Maladies bulleuses auto-immunes, les difficultés de la prise en charge

Les maladies bulleuses auto-immunes (MBAI) se caractérisent par la perte de l’adhésion inter-kératinocytaire ou de l’ancrage dermo-épidermique, en raison de la présence d’anticorps dirigés contre les structures d’adhésion cellulaire de l’épiderme. Elles s’expriment cliniquement par des bulles, des érosions et des décollements au niveau de la peau ou des muqueuses. Volontiers confondues avec des dermatoses infectieuses plus fréquentes à cet âge (impétigo, varicelle ou autres), le diagnostic est difficile et souvent porté tardivement. On procédera par étapes. Dans un premier temps, en cas de suspicion de MBAI, l’histologie en microscopie optique et l’immuno-fluorescence directe (IFD) permettent de distinguer les maladies intra-épidermiques et sous-épidermiques. Face à une MB intra- épidermique de type pemphigus, on recherchera des substances anti-intercellulaires en immuno-fluorescence indirecte (IFI) et l’antidesmogline 1 et 3 en technique ELISA. Si on suspecte un pemphigus paranéoplasique, des anticorps spécifiques sont recherchés en immunoblot. Dans les MDAI de la jonction, si on soupçonne une dermatose à IgA linéaire, l’IFI après clivage par NaCl permet de détecter des anticorps anti-membrane basale. Là encore, l’immunoblot est utile dans les cas atypiques pour identifier des anti-corps spécifiques. En cas d’éventuelle pemphigoïde bulleuse, les BP180, BP230 et les anticorps anti-membrane basale sont recherchés en ELISA. Cette technique permet aussi de mettre en évidence les anticorps anti-collagène VII dans d’épidermolyse bulleuse acquise(1). La prise en charge thérapeutique de ces patients n’est pas standardisée et elle repose sur des données obtenues à partir de séries de patients et d’avis d’experts. L’évolution à long terme est peu connue. Dans une série de 38 enfants, les MBAI évoluaient de façon chronique, avec des rechutes parfois tardives. Cependant, le pronostic à long terme semble globalement favorable avec une guérison dans une majorité de cas à l’âge adulte(2).   La dermatose à IgA linéaire La MBAI sous épidermique la plus fréquente chez l’enfant est la dermatose à IgA linéaire, dont il existe différents sous-types cliniques. Contrairement à l’adulte où la maladie est souvent associée à la prise d’un médicament, chez l’enfant il s’agit plutôt de formes idiopathiques. Classiquement, la maladie débute vers 4-5 ans et se présente sous la forme d’une éruption érythématovésiculeuse ou bulleuse, prurigineuse ou non, assez stéréotypée. Les lésions groupées en « rosettes » ne sont pas toujours retrouvées et peuvent exister dans d’autres maladies de la jonction. Les lésions se situent au niveau des organes génitaux externes, du pourtour de la bouche et de l’anus, des fesses et des membres. Il y a peu d’atteintes muqueuses. Chez le nourrisson ou le petit enfant, la dermatose IgA linéaire est plus rare ; elle touche majoritairement les garçons. L’atteinte muqueuse est prédominante, particulièrement grave en cas de lésions oculaires, ORL ou œsophagiennes. Les lésions sont chroniques et évoluent vers la fibrose(3). La dapsone est proposée en première intention, après avoir éliminé un déficit en G6PD. La dose d’attaque est de 0,5 mg/kg/j que l’on augmente progressivement à 1 ou 2 mg/kg/j. On associe des folates. La tolérance hématologique doit être surveillée (NFS et dosage de l’hémoglobine).   Les autres MB sous-épidermiques • La pemphigoïde bulleuse est très rare chez l’enfant avec deux pics d’âge d’apparition : l’un en dessous d’un an avec une atteinte principalement acrale palmoplantaire en « grappes de raisin » et l’autre aux alentours de 8 ans, avec une atteinte muqueuse isolée, notamment au niveau de la vulve. On peut parfois se demander s’il ne s’agit pas plutôt de pemphigoïdes de la muqueuse mal explorées. La maladie est de bon pronostic, en particulier chez le nourrisson. Dans une série de l’hôpital Necker, les dermocorticoïdes ont donné de bons résultats. A. Welfringer les propose en première intention. En cas d’atteinte muqueuse, il faut recourir à la dapsone ou éventuellement à la corticothérapie générale(2).   • L’épidermolyse bulleuse acquise est la plus rare des MBAI de l’enfant (2 à 6 % selon les séries). Elle concerne principalement des enfants à peau noire, âgés de 7 ans en moyenne. Plusieurs formes cliniques ont été décrites : formes mécanico-bulleuses ou inflammatoires. La majorité des enfants ont des lésions muqueuses qui évoluent en fibrose. Les formes mécanico-bulleuses se rapprochent des épidermolyses bulleuses héréditaires avec des bulles au niveau des extrémités et des zones de frottements, associées à une cicatrisation atrophique en grains de milium. Et les formes inflammatoires miment les épidermolyses de la jonction. Le diagnostic de certitude sera fait grâce l’immunomicroscopie électronique(4). La dapsone est proposée en première intention dans des épidermolyses bulleuses acquises peu sévères. En cas de contre-indication, on recourt à la colchicine ou la sulfasalazine. Dans les formes plus sévères, on discute en RCP l’utilité du rituximab (anti- CD20) ou de la ciclosporine. L’utilisation de corticothérapie par voie générale est limitée en raison des effets secondaires chez l’enfant. Il faut rappeler au patient (et aux professionnels de santé) l’importance d’éviter tout geste agressif en raison du risque de fibrose et de synéchies.   • La dermatite herpétiforme est la manifestation extradigestive la plus fréquente de la maladie cœliaque. Elle est souvent associée à un terrain atopique. Le diagnostic est difficile ; il faut penser à une dermatite herpétiforme devant une dermatite atopique qui résiste aux corticoïdes avec persistance du prurit. La dermatite herpétiforme peut apparaître plusieurs années avant les manifestations digestives. Il faut savoir l’évoquer devant une éruption erythémato-papulo-vesiculeuse prurigineuse localisée de façon symétrique au niveau des coudes, des genoux et des fesses. La recherche d’une maladie cœliaque doit être systématique et effectuée selon les nouvelles recommandations européennes(5).   Les maladies bulleuses intra-épidermiques Le pemphigus vulgaire est la forme la plus fréquente des MB intra-épidermiques chez l’enfant. Elle touche préférentiellement l’adolescent ou le pré-adolescent. L’atteinte muqueuse précède l’atteinte cutanée ; elle est plus fréquente et plus sévère que chez l’adulte. Elle concerne la bouche, les yeux et les parties génitales. Les lésions cutanées se situent au niveau du visage, du cuir chevelu et du haut du dos. Ce sont des bulles flasques(6). Le pemphigus vulgaire répond bien à la corticothérapie par voie générale, mais ce traitement est déconseillé chez l’adolescent. Dans ce contexte le rituximab, traitement de première intention chez l’adulte, peut-il être utilisé chez l’enfant ? Plusieurs séries pédiatriques rapportent l’efficacité de ce médicament (avec différents schémas d’administration). D’autres travaux sont nécessaires pour mieux appréhender sa tolérance, notamment le risque d’infections et d’hypogammaglo-bulinémies. Se pose également le problème de la vaccination avec une baisse de la réponse vaccination(7-9). Les autres formes de pemphigus sont très rares chez l’enfant. C’est le cas du pemphigus superficiel non endémique (il existe une forme endémique en Amérique du Sud) et plus encore du pemphigus paranéoplasique tout à fait exceptionnel. Le pemphigus superficiel se caractérise cliniquement par des bulles flasques très fragiles laissant place à des érosions superficielles, des lésions érythémato-squameuses, croûteuses, linéaires ou groupées dans les zones séborrhéiques du visage, du cuir chevelu et du haut du dos. Bien que rares chez l’enfant, face à une éruption bulleuse, une MBAI doit être suspectée et investiguée. En cas de présentation atypique, il ne faut pas hésiter à prendre l’avis d’un centre de référence qui fera des examens plus spécialisés. Un protocole national de soins des MBAI est en cours de rédaction et devrait paraître à la fin de l’année. D’après la communication d’A. Welfringer (hôpital Necker, Paris)