Des macules hypochromiques acquises du visage

Observation 1   Le dossier d’une enfant de 18 mois de phototype VI, aux antécédents d’asthme traité par corticoïdes inhalés, est déposé sur la plateforme de téléexpertise. Il est décrit des macules hypopigmentées des joues augmentant progressivement de taille depuis 6 mois. Secondairement, des lésions du front et des tempes sont apparues. Ses parents signalent des lésions similaires chez sa sœur jumelle. Il n’y a ni prurit ni gêne. Sur les photos, on observe des macules hypopigmentées à bords irréguliers sans squames (figure 1). Figure 1. Observation 1. Macules hypopigmentées à bords irréguliers.   Le diagnostic de dartres achromiantes est alors retenu. Le traitement consiste en l’application d’émollients quotidiennement avec dermocorticoïdes en cas de poussées inflammatoires.   Observation 2   Le dossier d’un enfant de 3 ans, de phototype IV, est déposé sur la plateforme de téléexpertise. Il est rapporté une macule achromique nasale et du front depuis 3 mois, d’amélioration incomplète sous désonide crème quotidien. Graduellement sont apparues de nouvelles plaques achromiques de la cuisse et de la cheville gauches. Les photos révèlent des macules achromiques bien limitées des zones suscitées, sans atrophie évidente, ni squames (figure 2). Figure 2. Observation 2. Macules hypopigmentées à bords bien limités.   Le diagnostic de vitiligo est alors retenu. Il est proposé de voir l’enfant rapidement en consultation présentielle pour mettre en place un projet thérapeutique.   Diagnostic   La dartre achromiante (ou pityriasis alba) est une dermatose bénigne, fréquente chez l’enfant, plus aisée à diagnostiquer sur phototypes sombres. Elle atteint symétriquement le visage, principalement les joues, les régions péri-oculaires et médiofrontales. Elle s’étend parfois au cou, au tronc et aux zones d’extension des membres. Les macules, initialement rose pâle, de forme ovalaire, aux contours irréguliers mais bien limités, deviennent hypopigmentées après quelques semaines. Elles sont finement squameuses, sèches et rugueuses à la palpation. Le grattage à la curette entraîne une desquamation fine confortant le diagnostic. Isolées ou, en général, multiples et peu prurigineuses, leur aspect demeure inchangé pendant plusieurs années avant de disparaître à la puberté. Un contexte d’atopie ou de xérose est fréquemment associé. Le vitiligo est une dermatose inflammatoire chronique, touchant 0,5 à 1 % de la population et pouvant débuter dès les premières années de vie. Contrairement aux dartres, ses localisations de prédilection sont les zones péri-orificielles et les proéminences osseuses. Les traumatismes sont incriminés, entraînant un phénomène de Koebner. À cet égard, les genoux et les coudes sont souvent atteints. Le périnée et la région périanale sont des localisations classiques de l’enfant, souvent porte d’entrée dans la maladie. À la différence des dartres, il n’y a pas de lien avec une xérose prédisposante. Les macules sont achromiques, de couleur blanc laiteux, bien circonscrites à contours convexes, hyperpigmentés ou de couleur normale. Une atteinte des muqueuses, ainsi que des cheveux à type de canitie localisée ou blanchiment diffus, est rare. Deux formes de vitiligo se distinguent : – la forme segmentaire (figure 3), localisée à un dermatome, commence précocement dans l’enfance, souvent après un traumatisme. Elle évolue rapidement puis se stabilise ; – le vitiligo non segmentaire, plus tardif, fréquent et étendu, d’évolution imprévisible. Il peut s’associer à diverses maladies autoimmunes (dysthyroïdie, diabète de type 1, pelade, etc.). Figure 3. Vitiligo segmentaire.   Examens complémentaires   Aucun examen n’est nécessaire aux deux diagnostics. Toutefois, si un doute clinique subsiste, un examen à la lumière de Wood peut aider à déterminer si l’éruption cutanée d’un patient est due au vitiligo, qui brillera fort et dont les bords présenteront une démarcation plus nette. Si une biopsie était faite, elle montrerait : – pour les dartres achromiantes, une dermatite non spécifique, peu inflammatoire, avec une production de mélanine diminuée dans la couche basale ; – le diagnostic histologique du vitiligo est caractérisé par la perte totale des mélanocytes et de la mélanine dans l’épiderme. Peuvent s’ajouter des mélanocytes de taille augmentée et un infiltrat lymphoïde. Il est recommandé de réaliser un bilan thyroïdien (anticorps antithyroïde) dans le vitiligo non segmentaire. Les autres examens sont fonction du contexte clinique.   Diagnostics différentiels   Les principaux diagnostics différentiels de lésions hypopigmentées acquises du visage sont : – l’hypopigmentation postinflammatoire : possible après une dermatose inflammatoire ou un traumatisme. Elle est souvent observée au cours de la dermatite atopique, dans les mêmes territoires que les lésions. L’eczéma est caractérisé par un prurit intense, contrairement aux dartres et vitiligo. Il semble exister un continuum entre dermatite atopique peu inflammatoire du visage et séquelles pigmentaires à type de dartres achromiantes du visage ; – pityriasis versicolor : surtout dans les régions au climat chaud et humides, il siège fréquemment au visage et au cou chez l’enfant (figure 4). Dans sa forme achromiante (pityriasis versicolor alba), il peut faire suspecter un vitiligo. La fluorescence jaune-vert en lumière de Wood permet la distinction. L’hypopigmentation persiste jusqu’aux nouvelles expositions solaires, même après traitement ; – la lèpre : elle est exceptionnelle en Europe. L’hypoesthésie de la plaque est un bon argument. Il existe souvent une légère infiltration qui élimine les diagnostics précédents. Figure 4. Pityriasis versicolor du visage : macules en gouttes cohalescentes caractéristiques.   Prise en charge thérapeutique   Les zones affectées doivent être protégées de l’exposition solaire intense pour préserver l’aspect esthétique et éviter une intensification du contraste entre la peau atteinte et saine. En cas de gêne, des techniques de camouflage par cosmétiques peuvent être utilisées. Pour les dartres achromiantes, les émollients quotidiens limitent la desquamation. Les dermocorticoïdes peuvent accélérer la repigmentation en association avec une exposition solaire modérée. Pour le vitiligo de l’enfant, la prise en charge en dermatologie paraît justifiée, ce d’autant que de nouveaux traitements sont disponibles depuis peu (ruxolitinib crème dès 12 ans). Elle est longue, associe des immunomodulateurs (corticoïdes, tacrolimus, ruxolitinib) et l’exposition solaire (sans abus !). Pour en savoir plus : • Mazereeuw-Hautier J, Bezio S, Mahe E et al. Segmental and nonsegmental childhood vitiligo has distinct clinical characteristics: a prospective observational study. J Am Acad Dermatol 2010 ; 62 : 945-9. • Bouassida S, Boudaya S, Ghorbel R et al. Pityriasis versicolor in children: a retrospective study of 164 cases. Ann Dermatol Venereol 1998 ; 125(9) : 581-4. • Patel AB, Kubba R, Kubba A. Corrélation clinicopathologique des troubles hypopigmentaires acquis. Indien J Dermatol Venereol Leprol 2013 ; 79 : 376-82. • In SI, Yi SW, Kang HY et al. Clinical and histopathological characteristics of pityriasis alba. 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