Vraies et fausses contre-indications des vaccins

Officiellement en France, il est recommandé de se référer à la liste des contre-indications (CI) et des précautions d’emploi (PE) des AMM des vaccins, régulièrement mises à jour soit sur le site de l’Afssaps soit dans le Vidal. Les Canadiens distinguent trois catégories de vaccins : inactivés, sous-unitaires et vivants. Un guide, remarquable par sa simplicité, précise les CI et PE : – allergie à un des composants du vaccin : CI si vaccin inactivé ou vivant ; – déficit immunitaire grave : PE si vaccin inactivé ; CI si vaccin vivant ; – grossesse : aucune CI si vaccin inactivé ou sous-unitaire, CI si vaccin vivant ; – administration récente d’un produit sanguin : pas de PE si vaccin inactivé ou sous-unitaire ; PE si vaccin vivant ; – administration récente d’un vaccin à virus vivant : idem précédent ; – troubles hémorragiques graves : PE, quel que soit le vaccin. Les CI et PE sont malheureusement souvent formulées de manière dramatique. Il existe souvent des discordances d’un pays à l’autre et même d’un vaccin à l’autre au sein d’un même pays. La classification canadienne distingue les fausses et les vraies contre-indications Les fausses CI • Liées au sujet vacciné : – prématurité : en principe, on doit vacciner à l’âge chronologique (pas de CI), à l’exception de la coqueluche et de l’hépatite B ; – allaitement maternel : pas de CI, sauf pour les vaccins contre la rubéole et la fièvre jaune ; – phase de convalescence d’une maladie infectieuse et contact avec une maladie infectieuse : pas de CI ; – maladie mineure accompagnée ou non de fièvre : pas de CI si l’absence de vaccination peut avoir de plus graves conséquences ; – traitement actuel par antibiotique : pas de CI, mais certains antiviraux diminuent l’efficacité de la vaccination contre la varicelle ; – malnutrition : pas de CI. • Crainte d’une allergie possible : – antécédents d’anaphylaxie et d’allergie à un antibiotique : CI ; – allergie non spécifique, environnementale ou non, antécédents familiaux d’allergie : pas de CI. • État de l’entourage : les antécédents familiaux de convulsions ne sont pas une CI. • Les réactions antérieures, qu’elles soient locales ou à type de convulsion, ne sont pas une CI, sauf si elles sont liées à une hyperimmunisation. • Capacité de répondre à un vaccin : la crainte souvent formulée par les parents sous-entend que l’enfant ne pourra pas répondre à de nombreux antigènes administrés simultanément ; en fait, les vaccins actuels sont extrêmement purifiés et il a été calculé que les vaccins mobilisent moins de 0,01 % de la réponse immunitaire d’un nourrisson. • La fièvre n’est pas une CI, pas plus qu’une infection bénigne.   Les vraies CI • Une réaction allergique grave du type anaphylaxie liée à une vaccination précédente par le même type de vaccin (néomycine, formaldéhyde) est une CI ; de même, il convient de différer la vaccination chez un patient ayant une infection fébrile sévère aiguë. • Vraies CI aux vaccins vivants (ROR, fièvre jaune, BCG). En plus des CI communes à tous les vaccins, les situations suivantes constituent une CI : grossesse, immunodéficience quelle qu’en soit la cause, corticothérapie à doses immunodépressives (attendre 1 mois après l’arrêt du traitement pour les vaccinations virales). Pendant la grossesse, tous les vaccins sont déconseillés, sauf la fièvre jaune si la mère doit se rendre en zone d’endémie. On dispose de peu de données concernant les vaccins contre l’hépatite A, l’hépatite B, les méningocoques, la typhoïde, la rage, la coqueluche, la diphtérie, et il est conseillé de vacciner juste après la naissance.   Précautions d’emploi et contreindications selon les vaccins • Vaccins contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (ROR). Les PE concernent seulement les récentes administrations de dérivés du sang contenant des immunoglobulines, les antécédents de thrombopénie idiopathique et thrombocytopénie après ROR, l’anaphylaxie après ingestion d’oeuf ; cependant, il a été montré que les risques d’anaphylaxie après vaccin ROR ne sont pas plus élevés chez les allergiques que chez les non-allergiques (1 cas/million). • Le BCG est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à l’un de ses composants. La vaccination doit être différée en cas de fièvre ou de dermatose infectieuse ; elle ne doit pas être effectuée chez les personnes immunodéprimées ni recevant un traitement antituberculeux prophylactique ; chez les enfants nés de mère VIH+, il faut attendre d’être sûr que l’enfant n’a pas été contaminé. • Fièvre jaune : il s’agit d’un des rares vaccins contre-indiqués en cas d’hypersensibilité aux protéines d’oeuf, en cas de dysfonctionnement thymique, d’infection symptomatique par le VIH, d’infection asymptomatique mais accompagnée de déficit immunitaire et à un âge de moins de 6 mois. Des tests cutanés peuvent être recommandés à la recherche d’une sensibilisation aux composants du vaccin, et la vaccination devrait alors être réalisée en milieu spécialisé. • Vaccins antigrippaux : ils contiennent des protéines d’oeuf et peuvent provoquer rarement des réactions anaphylactiques. • Coqueluche : la seule CI est l’encéphalopathie d’origine indéterminée survenue dans les 7 jours suivant une première injection de vaccin anticoquelucheux ; les autres recommandations sont des mises en garde : fièvre élevée dans les 48 heures précédentes sans autre cause identifiable, collapsus ou choc (syndrome hypotoniehyporéactivité) dans les 48 heures suivant la vaccination, syndrome des cris persistants survenant dans les 48 h après la vaccination, syndrome convulsif dans les 72 h (vacciner tôt le matin et sous surveillance). • Tétanos : chez l’adulte, un syndrome de Guillain-Barré survenu dans les 6 semaines suivant la vaccination est une CI formelle à une revaccination, dans les pays anglophones en particulier. Sa fréquence est estimée à moins de 1 cas/million ; ce syndrome serait lié à une hyperimmunisation. • HiB, hépatite B : aucune CI. • Rotavirus : les antécédents d’invagination intestinale aiguë (IIA), des malformations prédisposant à l’IIA sont des CI ; le vaccin doit être différé chez un enfant ayant une diarrhée et des vomissements.   Conclusion Globalement, les vraies contreindications aux vaccins sont rares, notamment celles liées à la présence de protéines d’oeuf dans les vaccins. Concernant les antimicrobiens présents dans les vaccins, des réactions allergiques sont possibles ; quelques vaccins contiennent de la néomycine ou de la kanamycine, mais actuellement aucun vaccin ne contient de pénicilline. L’un des deux vaccins contre la rougeole contient de la gélatine. Enfin, aucun vaccin commercialisé en France ne contient de thiomersal.