Stratégies d’exploration du syndrome d’apnées obstructives du sommeil du jeune enfant

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par une obstruction intermittente, complète ou partielle, des voies aériennes supérieures, qui interrompt la ventilation au cours du sommeil et le déroulement normal du sommeil. Le pédiatre se trouve en première ligne pour dépister ces enfants, qui présentent des signes cliniques multiples et trompeurs, et pour leur proposer des explorations. La stratégie d’exploration vise à : – étayer le diagnostic positif de SAOS ; – évaluer la sévérité du SAOS ; – préciser le siège de l’obstacle sur les voies aériennes ; – définir ensuite la stratégie thérapeutique optimale ; – évaluer les risques de syndrome d’apnées du sommeil résiduel après traitement.   Cette stratégie d’exploration est nécessaire en raison : – des multiples complications du SAOS non traité ; – des risques spécifiques du traitement chirurgical par amygdalectomie ; – des risques de syndrome d’apnées du sommeil résiduel après traitement.   Pour ou contre le recours systématique à la polysomnographie ? En 2002, l’Académie américaine de pédiatrie (AAP) recommande de rechercher, chez tout enfant ronfleur, des signes cliniques de SAOS (1,2) et, dans ce cas, de confirmer ensuite ce diagnostic, soit par une oxymétrie positive, soit par une polygraphie ventilatoire ambulatoire positive, soit, si ces deux examens étaient négatifs, par un enregistrement polysomnographique en milieu hospitalier. Le projet de recommandation de la Société française d’ORL pour 2010 (et la Société américaine d’ORL [3,4]) conseille, dans le cadre de l’amygdalectomie pour les syndromes respiratoires obstructifs, de ne réaliser la polysomnographie que dans des circonstances bien particulières : doute diagnostique, enfants de moins de 3 ans, malformations craniofaciales, troubles neuromusculaires, pathologies cardiaques, pulmonaires, troubles de la coagulation, obésité morbide, etc. Devant ces différences concernant les recommandations d’exploration du SAOS, et les difficultés d’accès à la polysomnographie en milieu hospitalier, quelle stratégie d’exploration du SAOS convientil d’adopter ? L’exploration clinique repose sur : – les symptômes nocturnes ; – les symptômes diurnes ; – les facteurs de risque ; – l’examen morphologique et fonctionnel qui recherche des signes objectifs en faveur d’un SAOS et tente de préciser le siège de l’obstacle sur les voies aériennes.   Les examens diagnostiques   Du SAOS • L’enregistrement polysomnographique en milieu hospitalier (5) est l’examen de référence le plus sensible et le plus spécifique pour diagnostiquer le SAOS et évaluer sa sévérité. Figure 1. La nasofibroscopie permet notamment de visualiser les végétations adénoïdiennes. Il s’appuie notamment sur l’enregistrement des micro-éveils corticaux associés à des événements respiratoires, car chez l’enfant une réduction très faible du débit d’air (limitations inspiratoires de débit) peut suffire à entraîner des microéveils du cortex, sans désaturations, sans apnées ou hypopnées identifiables.     Du site de l’obstruction, mais non du SAOS • La nasofibroscopie (5) (figure 1) aide à déterminer le siège de l’obstacle, sa taille, et le traitement approprié. • La téléradiographie de crâne de profil (5) (figure 2).     Les examens complémentaires qui n’ont pas fait leurs preuves Il s’agit des questionnaires, des enregistrements audio ou vidéo nocturnes (5), car ils manquent de spécificité.     Les examens complémentaires qui sont accessibles, et qui pourraient être utiles • L’enregistrement oxymétrique de nuit (6) confirme l’existence d’un SAS dans 30 % des cas, selon G.M. Nixon et évalue grossièrement la sévérité d’un SAOS désaturant, ce qui contribue à prévoir à l’avance : – les enfants qui auront besoin d’une ventilation nocturne avant l’intervention chirurgicale ; – les enfants qui devront être surveillés en milieu hospitalier, ou en unité de soins intensifs, durant la période postopératoire immédiate (afin d’éviter les complications respiratoires) ; – le risque de SAOS résiduel (si le SAOS initial est sévère). • La polygraphie ventilatoire (7) ambulatoire (figure 3). Lorsque les résultats sont positifs, le diagnostic de SAOS est fiable, mais comme pour l’oxymétrie, un résultat négatif ne permet pas de conclure à l’absence de SAOS. La canule nasale et l’oxymètre sont les capteurs les plus souvent perdus lors des enregistrements à domicile chez l’enfant (7).   Figure 2. La téléradiographie de crâne de profil. • La polysomnographie ambulatoire (8) (figure 4). L’analyse des stades de sommeil et des micro-éveils nocturnes permet une analyse plus fine du SAOS et de ses répercussions par rapport à la polygraphie ventilatoire. Mais les risques de décollement des capteurs respiratoires persistent (8).     Les examens complémentaires expérimentaux • L’IRM dynamique de sommeil (9), qui se développe de manière expérimentale actuellement, permet de préciser le siège anatomique et fonctionnel des obstacles, et de guider le traitement chirurgical. Figure 3. La polygraphie ventilatoire ambulatoire. • Le dosage urinaire de métabolites (10). L’élévation simultanée de l’uromoduline, de l’urocortine-3, de l’orosomucoïde-1 et de la kallicréine dans les urines serait, selon D. Gozal, spécifique du SAOS à 100 %, et sensible à 95 %. Ces résultats récents demandent encore confirmation. • L’oxymétrie couplée avec : – un photopléthysmogramme ; – une mesure du temps de transit du pouls ; – une tonométrie artérielle périphérique ; – un « couplage cardiorespiratoire ». Ces techniques doivent être validées chez l’enfant à plus large échelle. Cinq ans après la publication des recommandations de l’AAP (1,2), le débat sur la nécessité d’une polysomnographie avant et après chirurgie adéno-amygdalienne se poursuivait, et seulement 10 % des 250 000 enfants opérés d’adénoïdo-amygdalectomie aux États-Unis, pour un syndrome obstructif, avaient bénéficié d’un enregistrement polysomnographique avant l’intervention, et 5 % seulement après l’intervention (3,4). En effet, le recours à la polysomnographie, après adénoamygdalectomie, serait utile en raison de sa grande sensibilité pour objectiver la persistance du SAOS, qui surviendrait dans 34 à 40 % des cas selon Friedman (11). Figure 4. La polysomnographie ambulatoire. En France, 50 000 enfants sont traités chaque année par adénoïdo- amygdalectomie pour un syndrome obstructif des voies respiratoires supérieures, diagnostiqué cliniquement dans la grande majorité des cas. En effet, la polysomnographie en milieu hospitalier est réservée à une minorité d’enfants porteurs de comorbidités, et les délais d’attente peuvent atteindre plusieurs mois. S’il fallait réaliser 50 000 polysomnographies avant et après chirurgie, cela demanderait plusieurs années de délai. Entre ces deux stratégies d’exploration et cette loi du « tout ou rien », il serait donc souhaitable, comme le proposait déjà en 2002 l’AAP(2-5), de développer et valider d’autres explorations que la polysomnographie en milieu hospitalier, avec des examens ambulatoires simples, accessibles, adaptés et économiques, comme : – l’oxymétrie, pour confirmer les SAOS sévères ; – la polygraphie ventilatoire ambulatoire, pour confirmer les SAOS modérés ; – la polysomnographie ambulatoire, pour confirmer les SAOS légers, ou contrôler les guérisons complètes des SAOS. Remerciements au Professeur Marie-Françoise Vecchierini En pratique, on retiendra • L’examen de référence pour la stratégie d’exploration du SAOS de l’enfant est la polysomnographie en milieu hospitalier. Cet examen complexe, d’accès difficile, et coûteux, est réservé à une minorité d’enfants porteurs de comorbidités et pour les diagnostics difficiles. • Actuellement, le diagnostic de SAOS est donc basé dans la plupart des cas sur des arguments cliniques. • Le développement et la validation de nouveaux examens de diagnostic ambulatoire du SAOS, comme l’oxymétrie, la polygraphie ventilatoire, ou la polysomnographie ambulatoire, couplée à de nouveaux outils (photopléthysmogramme, mesure du temps de transit du pouls, tonométrie artérielle périphérique, « couplage cardiorespiratoire »...) permettrait d’améliorer pour une majorité d’enfants : – l’arsenal des examens d’exploration ; – l’accessibilité aux examens d’exploration ; – la sensibilité et la spécificité du diagnostic ; – le contrôle de l’efficacité des traitements du SAOS.