Fièvre chez l’enfant de moins de 3 mois : les règles de décision clinique

Face à une fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois, il faut mettre en balance le fait de détecter et traiter une IBI et une IBS précocement pour un meilleur pronostic, et le souhait de limiter les examens biologiques et radiologiques (invasifs, difficiles à obtenir rapidement et dont il faut attendre les résultats), d’éviter la prescription d’antibiotiques inutiles (avec un risque de iatrogénie, de perturbation du microbiote et de sélection d’antibiorésistance) et d’éviter les hospitalisations (responsables d’infections nosocomiales, de dépenses de santé et d’un retentissement psychofamilial). « Avant l’époque de la CRP et de la procalcitonine (PCT), on faisait des ponctions lombaires à la majorité des enfants » se souvient Camille Aupiais (Bondy). Ni l’élévation des leucocytes,ni celle des polynucléaires neutrophiles (PNN) ne sont de bons marqueurs d’une IBS et encore moins d’une IBI. La CRP fait mieux et la PCT encore mieux. Une PCT > 0,5 ng/mL a une sensibilité de 85 % et une spécificité de 87 %(1). En réalité, il s’agit de combiner différents marqueurs pour en améliorer la performance. C’est que l’on a cherché à faire en développant des règles de décision clinique qui associent différents biomarqueurs à l’examen clinique et à l’interrogatoire, en laissant de côté la radiologie thorax et la PL dans un premier temps.   Procéder par étapes   Ainsi le Lab Score, développé chez l’enfant de moins de 3 mois, a retenu la CRP, la PCT et la BU (bandelette urinaire), mais pas le taux de leucocytes, pour prédire le risque d’IBS. Un score > 3, alerte sur le risque d’infection nécessitant de pratiquer d’autres investigations et (éventuellement) d’initier une antibiothérapie(2). Un autre algorithme propose une approche séquentielle (Step by Step) chez les moins de 3 mois ; différents facteurs d’importance variable sont progressivement pris en compte pour permettre finalement de déterminer le niveau de risque d’une IBS. En premier lieu, le triangle d’évaluation pédiatrique CRC (conscience comportement, respiration, coloration) repère les enfants à risque d’IBS. Le deuxième critère discriminant est un âge < 21 jours. Sont ensuite successivement pris en compte, une leucocyturie à la BU, puis une PCT > 0,5 ng/mL, puis la CRP > 10mg/L et GB >10 000/mm3. Si la réponse est négative à chacune de ces étapes successives, le risque d’IBS est estimé faible, excluant la nécessité d’une PL et d’une antibiothérapie(3). Une dernière règle, PECARN, évaluée chez les moins de 60 jours prend en compte la BU, puis les PNN avec un seuil à 4 090/µL et enfin la PCT avec un seuil de 1,71 ng/mL(4). Que penser de ces différentes règles de décision clinique ? Le Lab Score appliqué aux moins de 3 mois n’est pas suffisamment sensible (52 %). L’approche Step by Step a une sensibilité de 98 % pour repérer les IBS et de 92 % pour les IBI, mais des spécificités insuffisantes, respectivement de 58 % et de 47 %. Autrement dit l’algorithme va repérer beaucoup d’enfants qui en définitive n’ont pas d’IBI ou d’IBS mais une infection virale. Enfin, la règle PECARN est plus performante que le Lab Score en termes de sensibilité (IBS 90 % et IBI 87 %) mais moins que l’approche Step by Step. Si l’approche Step by Step est aujourd’hui la meilleure pour ne pas passer à côté d’une IBS ou d’une IBI, elle ne permet pas d’écarter une infection virale, comme une infection à SARS-CoV2 ou entérovirus(2-4).   En attente de nouveaux marqueurs   Le développement de nouveaux biomarqueurs est au centre d’une recherche dynamique, mais leur évaluation reste à faire notamment chez les moins de 3 mois. Ils concernent les marqueurs de surface cellulaire en réponse aux bactéries, les protéines des infections virales et les marqueurs des polynucléaires neutrophiles dans les urines. De futurs tests combineront probablement ces différents marqueurs (par exemple, pour détecter les protéines hôtes induites par des virus ou des bactéries). Des tests rapides sont également développés chez l’enfant plus grand, afin de distinguer rapidement au lit du patient la responsabilité d’une bactérie ou d’un virus en cas d’infection respiratoire. Autre perspective, l’étude du transcriptome. Si on analyse les transcrits ARN des cellules de l’hôte, on va pouvoir différencier si cette dernière est aujourd’hui la meilleure. C’est très prometteur, mais cela doit encore être évalué, notamment chez les jeunes enfants. Au total, les règles de décision clinique bénéficient aujourd’hui de l’apport de la CRP, de la PCT, éventuellement d’une PCT délocalisée (dosage de PCT en 20 minutes sur sang capillaire). Par ailleurs, les tests viraux sont prometteurs, tout en gardant à l’esprit que ce n’est pas parce qu’un test viral est positif que l’enfant n’a pas aussi une infection bactérienne.