CPLF 2025 - Asthme sévère de l’enfant entre 6 et 12 ans : retour sur les recommandations 2024

Le tiotropium, à la posologie de 5 mg/j (2 bouffées de 2,5 mg) en une prise, peut être ajouté en traitement d’épreuve pendant 3 à 6 mois en cas d’asthme non contrôlé malgré un traitement par CSILABA (corticostéroïde inhalébêta-agoniste de longue durée d’action) à moyennes ou fortes doses. Après une discussion multidisciplinaire en centre expert, une bronchoscopie visant à écarter un diagnostic différentiel, le phénotypage de l’asthme et un ECG pour exclure un QT long, l’azithromycine à doses anti-inflammatoires (10 mg/kg 3 fois/semaine, 500 mg au maximum pour les enfants de plus de 40 kg) pourra être proposée en test thérapeutique (3 à 6 mois comme traitement additionnel) en cas d’asthme symptomatique au palier 5, en particulier en l’absence d’éligibilité aux biothérapies.   Biothérapies, comment choisir ?   Concernant les biologiques, l’omalizumab (anti-IgE) peut être proposé en cas d’asthme allergique de l’enfant avec sensibilisation à au moins un allergène perannuel, à une posologie définie en fonction de la masse corporelle et du taux d’IgE totales (30-1 500 kU/l), notamment si le patient présente des crises graves fréquentes. Il peut également être envisagé en cas d’asthme allergique en échec des autres biothérapies. Pour sa part, le dupilumab (anti-IL4 et IL13) peut être préféré en cas d’asthme sévère associé à une dermatite atopique résistante aux corticoïdes locaux, mais aussi en cas d’asthme, allergique ou non allergique, avec éosinophilie ≥ 150/mm3 et/ou FeNO ≥ 20 ppb et, bien entendu, en échec d’une autre biothérapie et après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Le mépolizumab (anti-IL5) peut être prescrit en cas de crises fréquentes (au moins deux avec recours aux corticoïdes oraux dans les 12 derniers mois) et une éosinophilie ≥ 150/µl, dans les situations suivantes : asthme allergique et non allergique en échec d’une autre biothérapie, et en cas d’asthme non allergique en première intention après, là encore, discussion en RCP. Pour tous ces biologiques, l’évaluation clinique et fonctionnelle est réalisée au minimum 2 à 3 fois par an.   Biothérapies dans l’asthme sévère, enquête de pratiques   Depuis 2024 (Bulletin ANSM 17 avril 2024), certaines biothérapies administrées par voie sous-cutanée peuvent être initiées en ville par les médecins spécialistes concernés, en particulier en pneumologie et allergologie pour le dupilumab, le mépolizumab et l’omalizumab. Une enquête, présentée au CPLF 2025, a exploré les freins à leur primo-prescription en ville. « À 60 %, détaille R. Abou Taam, il a été mentionné la nécessité de recourir à une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCA/RCP), à 42 % le risque d’une évaluation insuffisante, à 21 % un défaut d’expertise et la nécessité d’un suivi hospitalier pour les asthmes sévères, à 17 % un risque de prescription excessive et à 13 % un manque d’éducation thérapeutique (ETP). Du côté des avantages, 27 % évoquent un désengorgement des hôpitaux, notamment des CHU, 33 % soulignent la rapidité d’initiation, 30 % la meilleure accessibilité, et 12 % la simplification du parcours de soins, ainsi que le fait que le prescripteur connaisse mieux le patient. » • Recommandations de la SP2A (Société Pédiatrique de Pneumologie et d’Allergologie) pour la prise en charge de l’asthme de l’enfant de 6 à 12 ans. Revue des Maladies Respiratoires 2024 : e1-e100. Disponible sur : https:// cdn2.splf.fr/wp-content/uploads/ 2024/10/rcommandationSP2ACOMPLET-R.pdf