Les approches psychothérapeutiques dans la douleur chronique chez l’enfant et l’adolescent

La douleur chronique chez l’enfant et l’adolescent La douleur chronique affecte 15 à 30 % des enfants et des adolescents. Pour 8 % d’entre eux, il s’agit de douleurs sévères et fréquentes (1). Les principales localisations sont la tête, l’abdomen et les membres. Les douleurs chroniques sont rapportées plus fréquemment par les filles et ont un pic d’incidence entre 14 et 15 ans. Les enfants douloureux chroniques ont une qualité de vie altérée (2). La douleur peut en effet affecter la vie sociale, scolaire et familiale de l’enfant. Ces enfants ont plus de risque à l’âge adulte d’être douloureux, d’avoir des plaintes somatiques multiples et des troubles psychiatriques (3). Quelle est l’efficacité des psychothérapies dans la douleur chronique chez l’enfant ? Depuis le milieu des années 1990, plusieurs revues de la littérature et de métaanalyses ont été menées concernant l’efficacité de la psychothérapie dans la douleur chronique. En 2009, on a identifié 34 études randomisées contrôlées sur le sujet (4). Les auteurs ont démontré les effets positifs de la psychothérapie sur la douleur et le maintien de ces effets plusieurs mois après la fin de la prise en charge. Il semblerait également que ces approches entraînent une diminution des troubles psychologiques associés à la douleur. L’efficacité est établie pour les céphalées et les douleurs abdominales récurrentes. Elle est probable pour d’autres pathologies douloureuses comme la drépanocytose, la polyarthrite juvénile et l’algodystrophie. Les thérapies comportementales et cognitives (TCC), la relaxation, le biofeedback et l’hypnose constituent, en l’état actuel de la littérature, les traitements psychologiques les plus efficaces de la douleur chronique chez l’enfant et l’adolescent (5-7). Cela ne signifie pas que les autres approches sont inefficaces, mais qu’un nombre insuffisant d’études à été réalisé pour pouvoir conclure. Principales approches psychologiques dans la douleur chronique La relaxation Le principe général de la relaxation consiste en une détente musculaire et psychologique obtenue par des exercices progressifs. L’enfant apprend d’abord à décontracter les bras, puis les jambes, les muscles fessiers, ceux du dos... Il existe différentes méthodes comme le training autogène de Schultz, la méthode de Jacobson, celle de Jean Bergès. Dans la douleur chronique, l’objectif peut être de modifier le rapport au corps. L’expérience de « bien-être » liée à la pratique de la relaxation permet d’assouplir l’association fréquente entre corps et douleur chez les douloureux chroniques. L’hypnose Dans une perspective de thérapie, le terme d’hypnose peut renvoyer à trois domaines : – un état « psychophysiologique » particulier. Certains parlent de « transe », d’« état modifié de conscience », ou encore de « veille paradoxale » ; – un ensemble de méthodes qui permettent d’approcher cet état. Les moyens sont très variés, depuis la fixation d’un point lumineux jusqu’à l’hypnose conversationnelle ; – un rapport spécifique entre deux personnes pendant la séance. Il existe également de nombreux termes pour désigner ce rapport : suggestion, rôle, « transe commune »... Dans la douleur, l’objectif peut être de réinterpréter les sensations douloureuses en s’appuyant sur les capacités d’imagination du patient. Une sensation de brûlure peut par exemple donner lieu à un voyage « imaginaire » dans un désert le temps d’une séance d’hypnose. Le biofeedback Le biofeedback permet de prendre conscience et de contrôler certaines fonctions physiologiques (rythme cardiaque, rythme respiratoire, tonus et activité musculaire...). Grâce à des électrodes reliées à un ordinateur, l’enfant peut visualiser sur un écran les variations des fonctions physiologiques. Une interface ludique permet de visualiser sa progression dans un labyrinthe : plus l’enfant se détend, plus il va avancer. À l’inverse, une expérience de stress va le stopper net dans sa progression. Dans la douleur chronique, le biofeedback peut être utilisé pour accompagner l’apprentissage de la relaxation et de l’hypnose, ou pour expérimenter « concrètement » les liens entre le corps et l’esprit. Les thérapies cognitivocomportementales Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont des psychothérapies généralement brèves, qui s’appuient sur l’étude des liens entre les émotions, les pensées et les comportements. Dans ce type de thérapie, on utilise fréquemment la relaxation, le biofeedback et l’hypnose en l’associant à un travail sur les représentations et les croyances qui posent problème. On peut notamment mettre en évidence certaines attitudes qui renforcent, voire accentuent, la plainte. C’est le catastrophisme – la tendance à la rumination, à la résignation et à la généralisation – souvent observé chez certains douloureux chroniques. Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique (PIP) Les PIP sont des psychothérapies généralement longues, qui se centrent sur le rôle de l’histoire personnelle dans la perception des symptômes et l’expérience de la souffrance psychique. Elles s’appuient sur l’hypothèse de l’inconscient freudien, où « ce qui fait symptôme » est l’expression d’un désir refoulé. Dans la douleur chronique, il s’agit de prendre en compte le sens qu’une douleur peut avoir pour un sujet dans son histoire personnelle. Il arrive fréquemment que la plainte douloureuse actuelle répète des expériences négatives passées. Ainsi, il peut être judicieux de ne pas se focaliser sur la seule actualité de la plainte qui pourrait amener le patient et son thérapeute à passer à côté d’éléments essentiels pour la compréhension de ce qui se joue. Qui pratique ces approches psychologiques dans la douleur chronique ? Il est parfois difficile de s’y retrouver parmi les différents intervenants susceptibles de proposer des prises en charge psychologiques. On retrouvera donc ici les principaux intervenants de ces approches.   Le psychiatre Le psychiatre est un médecin qui a suivi une formation médicale de base, puis a effectué une spécialisation psychiatrique. Il n’est pas nécessairement formé aux psychothérapies.   Le psychologue clinicien Le diplôme de psychologue clinicien est obtenu après cinq ans d’études universitaires en psychologie clinique. Ce n’est ni un professionnel de santé ni un paramédical, mais un spécialiste des sciences humaines qui ne travaille pas sous prescription médicale. Il n’est pas nécessairement formé aux psychothérapies.   Le psychomotricien Le psychomotricien est un paramédical spécialiste dans la rééducation et la thérapie des troubles de la motricité et du schéma corporel. Après trois ans d’études universitaires, ce professionnel de santé est notamment un véritable spécialiste des méthodes de relaxation.   Le psychanalyste Il n’existe pas de diplôme d’état de psychanalyste ni de cursus officiel. Cependant, un psychanalyste doit avoir suivi une analyse personnelle et avoir été supervisé.   Le psychothérapeute Un psychothérapeute est un spécialiste d’une forme de psychothérapie. Jusqu’à présent, il n’y avait aucun cadre légal. On trouvait ainsi principalement des psychologues et des psychiatres parmi les psychothérapeutes, mais aussi des intervenants sans aucune formation. Il existe une loi (2004) sur le sujet, qui doit être finalisée par des décrets d’application. Conclusion Les approches psychothérapeutiques (TCC, relaxation, biofeedback, hypnose) sont des traitements efficaces de la douleur chronique chez l’enfant et l’adolescent. Le médecin traitant et le pédiatre jouent un rôle clef dans l’orientation des patients douloureux chroniques vers les professionnels des approches psychologiques. La manière d’adresser à un « psy » fait en effet partie intégrante de la démarche de soin. La prise en charge psychothérapeutique ne doit d’ailleurs pas signer la fin du suivi médical. Dans les cas complexes, la consultation conjointe entre somaticien et « psy » est en effet souvent indispensable.