Les allergies alimentaires non IgE-dépendantes

L’allergie alimentaire peut être définie comme le développement des hypersensibilités alimentaires chez des sujets génétiquement prédisposés lorsque la tolérance orale ne s’est pas manifestée. Les allergies alimentaires non IgE-dépendantes sont de plus en plus fréquentes. Ces pathologies incluent des maladies digestives inflammatoires caractérisées par une infiltration muqueuse par les éosinophiles (> 10 par champ). Le spectre des maladies digestives inflammatoires à éosinophiles peut se concevoir en fonction de l’implication des IgE (figure 1) ; il s’étend des plus IgE-dépendantes (anaphylaxie alimentaire) aux non IgE-dépendantes (maladie coeliaque), avec des formes intermédiaires ou mixte à la fois IgE-dépendantes et à médiation cellulaire. Ces formes, en principe à médiation cellulaire, intéressent principalement la sphère digestive, mais aussi l’appareil respiratoire et la peau.   Les formes non IgE-dépendantes   L’entérocolite non IgE (1) se voit :  Figure 1. Le spectre des maladies digestives inflammatoires à éosinophiles. Les éosinophiles de l’appareil gastro-intestinal sont présents dans plusieurs formes de maladies, aussi bien dans des formes IgE-dépendantes (anaphylaxie alimentaire) que dans des formes non IgE (maladie coeliaque et syndrome du côlon irritable) (d’après Rothemberg et al. JACI 2004 ; 113 : 11-28). – chez des nourrissons avant 3 mois ; cliniquement, on note une distension abdominale, des vomissements, de la diarrhée, des selles sanglantes, une anémie et un retard de croissance ; les protéines lactées animales (lait de vache) et végétales (soja) sont les allergènes alimentaires les plus souvent responsables ; – chez les enfants plus âgés, d’autres allergènes alimentaires peuvent être en cause, comme l’oeuf, différentes céréales, la volaille et le poisson ; – chez l’adulte, les fruits de mer (crevette, crabe, homard) peuvent entraîner ce même type de symptômes après un certain délai. Le diagnostic ne peut être établi que lorsque l’aliment suspecté a été éliminé, suivi d’une rémission des symptômes et d’une rechute dans les heures suivantes après une tentative de réintroduction. Les prick-tests cutanés (PT) sont négatifs et actuellement les atopy patch tests (APT), employés de préférence avec des allergènes natifs suspectés, peuvent être utiles (2) (figure 2).     La rectocolite non IgE d’origine alimentaire La rectocolite non IgE d’origine alimentaire se rencontre chez de jeunes nourrissons allaités au sein, chez lesquels certains allergènes alimentaires sont passés dans le lait maternel, ou bien nourris avec des formules à base de protéines lactées animales ou végétales (3). Le diagnostic n’est fait que par la découverte de sang dans les selles, alors que l’état général de l’enfant reste bon. Il est confirmé par l’élimination de l’aliment suspecté. Les lésions observées au niveau du gros intestin correspondent à un oedème de la muqueuse infiltrée d’éosinophiles (figure 3). Là encore, les PT sont négatifs et les APT dans un certain nombre de cas positifs.     L’entéropathie alimentaire chronique non IgE Figure 2. Patch-test positif au blé.   Figure 3. Rectocolite non IgE-dépendante d’origine alimentaire. Histologie : oedème de la muqueuse. Cette pathologie – à distinguer de la maladie coeliaque – est caractérisée par l’installation au bout de quelques mois d’une diarrhée chronique, d’une stéatorrhée, de vomissements avec retentissement staturopondéral. Le diagnostic est porté après l’identification et l’exclusion de l’allergène responsable du régime, qui doit conduire à une disparition des symptômes au bout de plusieurs jours ou semaines. Les lésions endoscopiques avant tout traitement montrent une atrophie villositaire et les biopsies une prédominance de cellules mononuclées et d’éosinophiles (figure 4) (4). Les formes mixtes (IgEdépendantes et à médiation cellulaire)     L’oesophagite allergique à éosinophiles (OEE) est fréquente aussi bien chez le nourrisson que chez l’adolescent, souvent associée à un reflux gastro-oesophagien (RGO). Chez le nourrisson suspect de RGO, il faut d’abord rechercher une allergie aux protéines lactées bovines. Cliniquement, l’OEE est caractérisée par des troubles digestifs multiples,un refus d’alimentation, des troubles du sommeil, et, fait particulier, elle ne répond pas au traitement classique du RGO. L’identification des allergènes alimentaires est faite grâce aux PT et ATP. Le diagnostic est établi par l’endoscopie et les biopsies (5-7). Le diagnostic de l’OEE est confirmé par l’amélioration de la symptomatologie grâce à un régime alimentaire d’au moins 8 semaines basé sur l’administration d’une formule d’acides aminés synthétiques (Neocate®). Le traitement comporte l’éviction du(des) aliment(s) responsable(s) et l’usage éventuel de corticostéroïdes. La récidive des symptômes survient après la réintroduction des aliments suspectés. Par ailleurs, signalons que l’équipe de M.E. Rotenberg (États-Unis) a utilisé avec succès un anticorps anti- IL5 (mepolizumab) dans cette situation (8).     La gastroentérite à éosinophiles  Figure 4. Entéropathie alimentaire chronique non IgE. Atrophie villositaire du grêle.   Figure 5. Gastrite à éosinophiles. Cette forme peut apparaître à n’importe quel âge et se manifester comme une oesophagite ou une gastrite. Perte de poids et retard staturopondéral sont les éléments les plus marquants de la symptomatologie. Elle peut être confondue avec une sténose hypertrophique du pylore chez les jeunes nourrissons. La moitié des patients sont atopiques et une minorité d’entre eux sont porteurs d’IgE spécifiques alimentaires. Le diagnostic est confirmé par la biopsie intestinale qui montre une infiltration de la muqueuse par les éosinophiles (> 10 par champ) (figure 5). Le traitement consiste là aussi à éviter le ou les aliments responsables et éventuellement à utiliser des corticostéroïdes.   Pathologies associées • Une réaction allergique alimentaire non IgE-dépendante peut être associée à l’atteinte d’autres organes : – la peau : dermatite de contact chez les manutentionnaires, avec des patchtests positifs ; – l’appareil respiratoire : syndrome de Heiner (peutêtre la conséquence d’un RGO mal contrôlé), syndrome rare d’une hypersensibilité alimentaire non IgE caractérisée par une hémo-sidérose pulmonaire, une anémie ferriprive et une hémorragie intestinale.     • Les formes mixtes (à la fois IgE-dépendantes et à médiation cellulaire) peuvent être associées à : – une dermatite atopique, avec un début précoce et marquée par des rechutes fréquentes, et souvent associées à des manifestations respiratoires (asthme et rhinite allergique) ; – un asthme, dont la forme aiguë secondaire à une allergie alimentaire est IgE-dépendante, alors que les symptômes chroniques résultent de réactions mixtes IgE et non IgE-dépendantes. En résumé • 40 % des allergies au lait pourraient être non IgEdépendantes ; • le taux de guérison, après 4 ans, de ces allergies non IgE-dépendantes est de 90 % contre 75 % pour des allergies IgE-dépendantes ; • le Diallertest®, patch-test aux protéines lactées bovines prêt à l’emploi, permet de détecter les formes digestives et cutanées non IgE-dépendantes. Les protéines alimentaires ingérées, après absorption transépithéliale, sont transportées au niveau de la peau ou du poumon. Elles peuvent aussi parvenir au poumon par inhalation de gouttelettes en suspension (aérolisées). Delphine de Boissieu et Christophe Dupont ont étudié les formes cliniques des allergies aux protéines du lait de vache non IgE-médiées à manifestations trompeuses (asthme et eczéma). Ils ont insisté sur l’intérêt des atopy patch tests (Finn-Chambers ou Diallertest) et ont montré à l’aide de cas cliniques que la guérison est de 100 % vers l’âge de 5 ans. Toutefois, des IgE spécifiques peuvent apparaître vers 1 an, il faut donc rester prudent avant de réintroduire les protéines lactées bovines (9).