CPLF 2025 - Bêtalactamines : comment identifier les authentiques allergiques ?

Les allergies aux bêtalactamines, et notamment aux dérivés de la pénicilline, sont un défi fréquent en pratique clinique. Bien qu’environ 10 % de la population soit étiquetée comme « allergique » à ces médicaments, les authentiques allergiques ne représentent en réalité que 5 à 30 % de ces cas. Face à ce phénomène de « faux positifs », seul le bilan allergologique est en mesure de caractériser la réaction allergique et d’évaluer la réalité du risque. En premier lieu, certains symptômes sont plus en faveur d'un effet secondaire que d'une allergie comme les céphalées, les mycoses, les troubles digestifs, voire l’histoire familiale. Une reprise de traitement qui s’est déroulée sans problème est également un indice. Il faut aussi savoir que les réactions allergiques aux bêtalactamines peuvent être immédiates ou retardées. Parmi les premières, on peut citer l’urticaire, l’œdème de Quincke, l’anaphylaxie avec une réaction systémique parfois sévère représentant une urgence médicale majeure. Les réactions retardées surviennent plusieurs heures, voire jours après l’administration de la bêtalactamine : exanthème maculopapuleux, érythème pigmenté fixe ou pustulose exanthématique aiguë généralisée (éruption cutanée sévère avec des pustules, souvent localisée dans les grands plis de la peau accompagnée d’une fièvre élevée et de l’altération de l’état général). Pour sa part, le DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) est une réaction systémique grave qui se manifeste par une éruption cutanée, une hyperéosinophilie, une atteinte organique (foie, reins, cœur) et une fièvre. Autre manifestation qui expose à des risques vitaux importants, la nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell ou StevensJohnson) se traduit par un décolle ment cutané massif et une atteinte des muqueuses (bouche, yeux, voies génitales). Enfin, les vascularites médicamenteuses provoquent des lésions purpuriques et nécrotiques.   En quoi consiste le bilan allergologique ?   Essentiellement en des tests cutanés (prick-test, intradermoréaction, patch test) et de réintroduction médicamenteuse sous haute surveillance. Les résultats des tests permettent de stratifier le risque et d’identifier les réactions allergiques « faibles » (prurit, éruption cutanée localisée ou troubles digestifs) pouvant autoriser des alternatives antibiotiques (carbapénèmes ou aztréonam). En revanche, une réaction allergique qualifiée d’élevée (anaphylaxie, œdème de Quincke ou toxidermie sévère) nécessite une éviction stricte des bêta lactamines. En attendant les prochaines recommandations de la Haute Autorité de santé, prévues fin 2025, les guidelines européennes de 2023 stipulent qu’il existe des contre-indications absolues à la réintroduction, telles que l’anaphylaxie sévère, la toxidermie sévère, les atteintes organiques et les antécédents d’allergies médicamenteuses confirmées. Les comorbidités sévères et la grossesse sont des contre-indications plutôt relatives. À noter : le PEN-FAST* (Penicillin Allergy Decision Rule) est un score prédictif de la probabilité d’une réaction allergique lors de la réintroduction, alternative possible au bilan allergologique. Sa valeur prédictive négative va de 79 à 96 %, selon les études(2).   *https://www.mdcalc.com/calc/10422/ penicillin-allergy-decision-rule-pen-fast