La dysharmonie entre deux eaux. Éclaircissements nécessaires dans la qualification des troubles mentaux de l’enfant

Que l’on parle de la personnalité, des capacités, du profil cognitif, affectif ou bien comportemental, on emploie — chacun y mettant le sens qu’il veut —, le terme dysharmonie pour parler de tableaux non clairs, flous, mixtes, comme c’est fréquemment le cas en psychologie de l’enfant. En outre, ce terme est souvent utilisé pour dire à demi-mots (pour ménager les parents) que l’enfant n’a pas qu’un trouble neuropsychologique, mais également un problème psycho-affectif que l’on ne parvient pas à définir clairement ou à distinguer de problèmes instrumentaux ou cognitifs. Les pédopsychiatres sont confrontés à des stratégies psycho-affectives et cognitives adaptatives qui ne sont que la partie apparente d’un problème qui s’est construit depuis la petite enfance, donc hors de leur évaluation. En effet, nous sommes en général consultés à l’occasion d’un problème d’adaptation scolaire, or nous ne connaissons pas l’état antérieur de l’enfant dont on nous dit souvent que « tout allait bien avant » ; le point de départ est alors décrit comme un événement extérieur hostile (nouvelle maîtresse, séparation parentale, naissance d’un puîné…). Nous ne connaissons pas l’état antérieur de l’enfant dont on nous dit souvent que « tout allait bien avant ».   Les différentes classifications La CFTMEA-R-2000 (1) (Classification française des troubles mentaux de l’enfance et de l‘adolescence), comme le DSM- IV (2) ou la CIM 10 (3) ne se recoupent pas obligatoirement. La tradition française est plus clinique, au sens où elle est le fruit d’une observation plus fine mais aussi plus subjective du patient par le médecin, d’où sa réputation non scientifique (mais la médecine estelle une science, même si elle n’est plus un art ?). Ces classifications définissent des catégories « entre deux », qui comportent des problèmes à la fois psycho-affectifs et neuropsychologiques vus sous l’angle du psychiatre, où la part respective du neuro et du psy sont difficiles à démêler et où une intrication et une interactivité existent de fait.   La question du langage au coeur du problème Le problème du langage est central pour plusieurs raisons. • Le langage est dans cet « entre deux », instrument de connaissance et instrument d’équilibre psycho-affectif. On le voit dans les centres de Ressource Autisme, où alternent les diagnostics d’autisme et de dysphasie en fonction du stade d’évolution du langage du jeune enfant (4). • Les psychiatres accordent une très grande importance au langage, certains psychanalystes comme Lacan (5) y voient même le pivot de l’organisation du psychisme. • Le langage n’est pas que le langage oral, il est avant tout un outil de représentation, ce qui explique par exemple que les muets peuvent avoir des capacités intellectuelles normales. Dans OEdipe Roi de Sophocle, Jocaste parle peu mais comprend vite, très rapidement en écoutant OEdipe et Tirésias discuter, elle comprend tout, car son langage intérieur le lui permet. En clinique, il faut faire la distinction entre un langage acquis normalement entre 18 mois et 3 ans et un langage « plaqué » qui peut être acquis plus tardivement avec l’aide d’un orthophoniste qui a « monté » le langage d’un enfant. Dans le premier cas, le langage est un outil de représentation, dans le second, le langage ne sert qu’à parler. Ainsi, comment expliquer qu’un enfant ait un problème réceptif sans problème expressif de langage ? Si ce n’est que son langage expressif a été acquis mécaniquement en se passant quelquefois du sens. Et que penser d’un problème expressif sans problème réceptif ? Vous constaterez que ce problème est beaucoup moins gênant pour l’évolution et les apprentissages de l’enfant, et qu’il y a dans ces cas moins de troubles associés. La fonction de représentation du langage permet qu’avec des mots on exprime beaucoup plus qu’une simple correspondance entre deux termes. Parler est en rapport avec des représentations mentales qui se situent à plusieurs niveaux et selon plusieurs modalités : sérieux/moqueur, intellectuel/ affectif, précis/allusif, conscient/ inconscient, organisé/poétique…, tout ceci étant également marqué par une plus ou moins grande inhibition ou excitation psychique et motrice. Le langage est un ensemble complexe qu’aucun test ne parviendra à définir avec précision ; or nous ne pouvons voir que ce que l’enfant veut bien nous montrer à un stade donné de son évolution et de sa sensibilité. • Quand il est cet outil de représentation, le langage sert à organiser le monde et à raisonner : les fonctions cognitives, le raisonnement logico-mathématique et le calcul mental ont un lien direct ou indirect avec la fonction de représentation du langage. • Quand on observe un enfant de 2-3 ans, même s’il ne dit pas un mot, il y a deux cas de figure : – soit vous êtes pour lui quelqu’un de différencié de votre fauteuil, de son père et sa mère ; quand vous lui tendez un objet, celui-ci a un sens pour l’enfant (cadeau, jeu, invite à dessiner), dans ce cas il parvient à se représenter ce que vous êtes et à organiser son monde environnant ; un indice de cette représentation étant la capacité de figuration par le dessin et par le jeu ; – soit l’enfant passe d’une activité à une autre ne se centrant sur rien, ne vous regardant pas et ne mettant aucun sens sur toute vos tentatives pour lui dire quelque chose : il ne peut rien se représenter et encore moins votre intention. Estil autiste pour autant ? ou psychotique ? ou déficient ? Cela se discute. Il risque en tout cas de le devenir s’il ne parvient pas à organiser sa pensée.   Cinq dysharmonies Pour préciser la problématique qui nous préoccupe, nous devons nous poser préalablement quatre questions. • Notre propos serait-il purement historique, héritage de temps où l’on ne connaissait pas grandchose de précis, aujourd’hui dépassé par les bilans neuropsychologiques ? • S’agit-il d’une vision sectorielle, pédopsychiatrique, d’un trouble plus vaste et beaucoup plus complexe que ne le laisserait penser les classifications ? • En quoi est-ce utile de définir les différents types de dysharmonies pour les choix thérapeutiques et les orientations ? • Enfin, le suivi précoce constitue un dernier problème où nous manquons souvent de moyens : à quoi cela sert-il d’être de plus en plus performant au plan diagnostique si le thérapeutique et le préventif ne suivent pas ? Principalement à partir de la CFTMEA (1), cinq catégories de dysharmonies ont pu être définies : – les dysharmonies évolutives ; – les dysharmonies psychotiques ; – les dysharmonies névrotiques ; – les dysharmonies capacitaires (déficitaires ou supérieures) ; – les dysharmonies cognitives. Le terme dysharmonie ne doit pas cacher le flou de notre pensée. Cette clarification semble ainsi importante afin de tenter de nommer le plus précisément possible ce que le clinicien observe, quelle que soit sa formation. Ces diagnostics ne sont pas simples à établir et nécessitent un temps d’observation important et différents bilans, car ils impliquent des orientations parfois lourdes sur le plan des soins mais aussi scolaire. Cela exige de faire la part entre les origines et les conséquences des adaptations de l’enfant : ainsi, un trouble du comportement peut être lié à un sentiment de dévalorisation, luimême secondaire à des difficultés lexicographiques, elles-mêmes dues à des problèmes de carences interactives précoces liées à une rupture parentale qui a entraîné une dépression maternelle, etc. Surtout, il s’agit d’un diagnostic issu d’une vision pédopsychiatrique des problèmes, qui n’exclut pas d’autres diagnostics (« comorbidités ») neuropédiatrique, neuropsychologique, génétique, scolaire, orthophonique, psychomoteur, orthoptique, ergothérapeutique, etc., d’où la nécessité absolue de travailler le plus possible de façon multidisciplinaire. Établir le diagnostic de dysharmonie exige de faire la part entre les origines et les conséquences des adaptations de l’enfant. Correspondance CIM 10 Les dysharmonies évolutives recoupent des éléments des catégories F 93 et F 94. 60 % des enfants dysphasiques sont diagnostiqués « dysharmonie évolutive » par les pédopsychiatres, 10 % psychotiques et 10 % « pathologie limite ». Pour compliquer, certains parlent de DE à versant psychotique ou névrotique ; le diagnostic peut être difficile à établir, notamment en l’absence de recul temporel suffisant sur la pathologie. Les dysharmonies évolutives (DE) C’est la catégorie la plus fréquemment utilisée et probablement le tableau le plus fréquemment rencontré. Dans les DE, les troubles sont à symptomatologie variable ; les traits et mécanismes caractéristiques s'inscrivent dans une perturbation évolutive multifactorielle d'instauration précoce, toujours avant 6 ans, qui entraîne le développement dysharmonique. • Les troubles du langage, de la psychomotricité, des fonctions cognitives se présentent principalement comme des dysharmonies fonctionnelles en rapport avec un défaut d'investissement, des insuffisances d'apprentissage, des modes d'échanges inadaptés avec l'environnement, qui peuvent progressivement conduire à une restriction durable des potentialités. • Les troubles de la personnalité pris dans ce processus s'expriment principalement par l'insécurité de fond, l'immaturité, l'existence d'angoisses dépressives et de séparation liées aux difficultés d'individuation. La composante dépressive tient une place importante, qu'elle s'exprime ouvertement ou qu'elle soit recouverte par des troubles dominants des conduites. Malgré ces troubles, il n’y a pas de pathologie psychiatrique caractérisée, si ce n’est les conséquences en cascade parfois majeures des problèmes souvent multiples du développement.   Les dysharmonies psychotiques (DP) Correspondance CIM 10 Les dysharmonies psychotiques rencontrent la catégorie F 84.8 : autres troubles envahissants du développement. Cette catégorie englobe tous les enfants qui ont des traits psychotiques prédominants, mais qui parviennent à « fonctionner » sur un mode plus adapté en surface (et cela parfois suffit) à la réalité. Certaines phases difficiles de leur vie, une baisse de l’estime de soi, une atmosphère de rejet ou d’insécurité vont parfois temporairement faire basculer ces enfants dans des états de rupture avec le réel de manière transitoire ; ce sont des enfants qui paraissent parfois totalement inadaptés à l’école et qui, selon la famille, vont bien dans un milieu familial protecteur et rassurant. Contrairement à la catégorie précédente, il s’agit ici de pathologies psychiatriques primitives ou intriquées avec des problèmes de développement. Les DP regroupent des formes présentant les caractéristiques suivantes. • Leur expression est manifeste à partir de l'âge de 3 à 4 ans. • Pour un même enfant, la symptomatologie varie, elle se modifie en cours d'évolution. La consultation du pédopsychiatre est motivée par des manifestations somatiques ou comportementales, une instabilité, des inhibitions sévères, des manifestations phobiques, hystériques ou obsessionnelles, des troubles dans l'émergence du langage et de la psychomotricité, et ce, sans qu’un déficit intellectuel mesuré aux tests n’occupe une place centrale, du moins dans la période initiale. Les échecs dans les essais de scolarisation sont fréquents (phobies scolaires, difficultés d'apprentissage). • Derrière cette symptomatologie variable, les traits et mécanismes de la série psychotique constituent un élément commun : – menace de rupture avec le réel, absence ou mauvaise organisation du sentiment de soi et des rapports avec la réalité ; – tendance au débordement de la pensée par des affects et des représentations d'une extrême crudité ; – angoisses de divers types : angoisses de néantisation, angoisses dépressives et de séparation, parfois attaques de panique ; – dominante d'une relation duelle avec incapacité d'accès aux conflits et aux modes d'identification les plus évolués ; – prédominance de positions et d'intérêts très primitifs. • En dépit de ces traits et mécanismes propres à la psychose, les capacités d'adaptation et de contrôle assurent souvent une protection contre les risques de désorganisation. Ainsi, les expressions pathologiques peuvent être limitées à certains domaines ou ne se manifester ouvertement que dans certaines phases évolutives. Cette adaptation repose toutefois sur la mise en oeuvre de modalités contraignantes impliquant des restrictions notables dans les échanges avec autrui. Les diverses organisations citées soulèvent des problèmes diagnostiques difficiles. Ainsi, les psychoses symbiotiques décrites par M. Mahler sur des critères psychanalytiques n'entrent pas toutes dans ce cadre, mais peuvent être classées également parmi les psychoses de type autistiques ou de type schizophrénique, selon les aspects cliniques dominants. De même, les enfants dénommés par certains auteurs comme atypiques ou schizoïdes, entrent assez rarement dans le cadre des psychoses, et trouvent plutôt leur place parmi les pathologies de la personnalité, les troubles névrotiques et même, quelquefois, parmi les variations de la normale.   Les dysharmonies névrotiques (DN) On classe dans cette catégorie, lorsqu'ils répondent aux critères ci-dessus, les cas où prédominent les perturbations des fonctions instrumentales : maladresses psychomotrices, troubles du langage, défauts d'apprentissage, troubles de la pensée et du raisonnement chez des enfants intelligents. • Les conflits sont à la fois déplacés sur les symptômes et masqués par eux, mais ils demeurent repérables dans ce que l'enfant ou l'adolescent laisse filtrer dans son discours lors des entretiens, dans les circonstances d'apparition des troubles, dans les variations des relations avec l’entourage susceptibles d'en modifier le cours, enfin dans la propension à répéter ces conflits dans les relations nouvelles, notamment thérapeutiques. • Il s’agit souvent d’enfants pour qui la rééducation marche mal ou à géométrie variable : par exemple, l’enfant semble un jour ne pas savoir lire et le lendemain en est capable. Ce sont également des enfants qui « se débloquent » et peuvent étonner dans les deux sens, à la fois sur le plan cognitif et affectif. C’est l’indication de choix des psychothérapies analytiques des enfants.   Les dysharmonies capacitaires (DCa)  DCa déficitaires On classe ici les troubles de l'intelligence s'inscrivant dans un processus évolutif où le déficit fixé s'associe à des retards curables. Les traits déficitaires sont ici intriqués à des troubles de la personnalité et/ou à des troubles instrumentaux divers (troubles du langage, troubles gnoso-praxiques) qui débordent les manifestations explicables par le seul déficit intellectuel de base. La différence entre une psychose précoce déficitaire et une déficience dysharmonique est une question oiseuse ; l’association d’un déficit intellectuel à l’existence d’une psychose (et inversement) aggrave toujours le pronostic adaptatif global.  DCa supérieures Qu’il s’agisse de la dyssynchronie (6) caractéristique des enfants précoces (différence entre intelligence et affectivité, d’une part, et psychomotricité, d’autre part) ou d’écarts importants aux tests de niveau entre les échelles verbales et de performance, ces dysharmonies dans les capacités d’un enfant précoce peuvent aller de la simple gêne à un échec scolaire massif ; il est très important de définir précocement les causes et les mécanismes afin d’aider l’enfant efficacement et de ne pas le considérer comme un enfant qui ne veut pas travailler, qui s’oppose ou qui est paresseux du fait de son bon niveau. Ces tableaux d’enfants surdoués en échec scolaire, parfois graves, sont pour certains auteurs pris sous l’angle préférentiel, voire exclusif, de l’explication par le surdon (7), alors que pour d’autres, rien n’empêche un surdoué d’avoir des difficultés instrumentales ou spécifiques qui l’empêchent d’apprendre comme n’importe quel autre enfant. Le fait que le QI global soit élevé occulte quelquefois la grave difficulté sectorielle que l’enfant rencontre. D’autres encore (7) se posent la question de la psychopathologie du surdon : pourquoi tel enfant va-t-il développer à l’excès ses capacités verbales et logicomathématiques au détriment de l’intelligence sociale et de l’équilibre psycho-affectif ?   Les dysharmonies cognitives (DCo) On classe ici des perturbations plus ou moins localisées de la pensée et du raisonnement, compatibles avec une efficience intellectuelle satisfaisante, voire élevée, telle qu'elle peut être appréciée par les tests de niveau intellectuel. Elles entraînent des difficultés ou un échec dans certains apprentissages, certaines activités scolaires ou non : calcul, lecture, situations concrètes de la vie courante, exigeant observation, réflexion, raisonnement et intervention précise. Les épreuves inspirées des travaux de Piaget, type échelle de pensée logique de Longeot (7), contribuent notamment à les mettre en évidence et soulignent l'hétérogénéité très fréquente des processus cognitifs. B. Gibello (8) repère ici deux troubles : – les dysharmonies cognitives pathologiques (DCP) : organisation de la pensée non homogène avec des secteurs normaux et des secteurs archaïques ; dents de scie aux tests de niveau, avec un QI normal et dents de scie dans les résultats scolaires. – le retard d’organisation du raisonnement (ROR), où les structures du raisonnement logique sont atteintes. Ce sont des tableaux où les enfants sont considérés en général comme intelligents mais paresseux, opposants et lents à l’école. Le modèle est ici « piagétien » et introduit la notion de « contenant de pensée », c’est-à-dire de « structure qui sert à penser ».   Pour une tentative « sauvage » de clarification des situations En terme de « pensée sauvage » (9), le questionnement du praticien pourrait schématiquement être celui-ci : – soit l’enfant a une pathologie psychiatrique intriquée à des troubles cognitifs ; – soit on estime que les problèmes psychiatriques sont la cause des problèmes cognitifs (ex : la dyslexie est secondaire à une névrose) ; – soit on estime qu’il y a un trouble mixte, mais que le trouble psychiatrique prévaut sans être causal (ex : l’enfant est dysphasique mais les conséquences de la psychose prévalent) ; – soit on estime que les problèmes psychiatriques sont secondaires aux troubles neuropsychologiques (ex : certains autismes sont des formes graves du retard du langage oral) ; – soit on estime qu’il n’y a aucun problème psychiatrique (ex : certains pensent que la dysphasie pure existe, d’autres non[10]). Cela détermine bien sûr des choix thérapeutiques et permet de conseiller clairement les familles, ce qui est toujours le but final de notre travail. Conclusion Ces cinq catégories représentent l’approche pédopsychiatrique de l’évaluation des troubles ; ces mêmes troubles vus sous un autre angle vont être qualifiés autrement. En d’autres termes, l’oeil du pédopsychiatre ne va pas voir la même chose que l’oeil du neuropédiatre ; ces regards sont tous deux pertinents chacun dans leur champ à condition qu’aucun d’entre eux ne veuille détenir une vérité absolue ou un diagnostic hégémonique se voulant englober toutes les dimensions du trouble. Ce type de diagnostic est très important à poser, car il détermine l’orientation thérapeutique ambulatoire et/ou institutionnelle, psychothérapique et/ou instrumentale de l’enfant. D’où la nécessité, il faut le répéter, d’équipes pluridisciplinaires pour éviter que les enfants fassent les frais de la dichotomie entre des abords et des avis différents sur un même cas observé. Dans les problèmes délicats et complexes que constituent les dysharmonies, le seul moyen d’éviter de ne pas poser des diagnostics et des indications contradictoires au détriment de l’enfant, serait que pédiatres, neuropédiatres et pédopsychiatres travaillent ensemble à définir les projets thérapeutiques et de prévention pour ces enfants en très grande difficulté.