Du chamois et du blanc

Figure 1. Macules pigmentées,de 5 à 8 mm de diamètre, bien limitées, finement squameuses du décolleté.   Les parents de Lise, 13 ans, ont découvert récemment des lésions sur le dos de leur fille. Ces macules, non prurigineuses, sont de petite taille, achromiques ou légèrement érythémateuses, très finement squameuses. Lise est par ailleurs en excellent état général et l’examen clinique ne montre aucune autre anomalie.   Figure 2. Lésions de petite taille, achromiques ou légèrement érythémateuses, très finement squameuses. Quel est votre diagnostic ?   Diagnostic L’aspect sémiologique de macules finement squameuses, dyschromiques, touchant le décolleté et/ou le tronc chez des jeunes adolescentes est très évocateur de pityriasis versicolor (PV). Un traitement par kétoconazole gel à 2 % en application unique a permis la guérison de la mycose et une repigmentation progressive des lésions.   Commentaire Le pityriasis versicolor est une mycose cutanée superficielle cosmopolite, souvent chronique et récurrente. Il touche plus fréquemment l’adolescent et l’adulte jeune mais peut être observé à tout âge. Les agents incriminés sont des levures du genre Malassezia, principalement M. globosa, M. furfur et M. sympodialis. La prévalence du PV est très élevée dans les pays tropicaux, pouvant concerner jusqu’à 40 % des personnes, mais est aussi extrêmement fréquente en France. Même s’il s’agit d’une infection, cette dermatose n’est pas considérée comme contagieuse et n’est pas non plus associée à un défaut d’hygiène. Le PV se présente sous l’aspect de macules dyschromiques finement squameuses se distribuant sur les zones séborrhéiques, le tronc, les épaules et les bras. L’atteinte du visage et du cou est plus rare chez l’adulte mais fréquente chez l’enfant touchant plus de 60 % des enfants dans des séries d’Afrique du Nord. La couleur des lésions dépend principalement de la couleur de la peau et du bronzage. Les lésions sont jaune-brun, « chamois » sur peau claire voire rosée, et plus claires sur peau sombre. En cas de doute diagnostique, une fluorescence verte en lumière de Wood ou un scotch-test révélant les levures confirmeront l’hypothèse initiale.   Traitement Le traitement s’appuie sur les imidazolés locaux, utilisés sous forme de lotion, gel, shampooing ou crème. Ces dernières plus grasses sont plus difficiles à appliquer. Il faudra traiter le tronc, la nuque et les membres même en cas d’atteinte limitée. Le kétoconazole à 2 %, en solution moussante, est un traitement en dose unique, facilement applicable sur des surfaces étendues et est préférée le plus souvent en première intention. En cas de résistance, un traitement général par kétoconazole, fluconazole ou itraconazole peut être discuté. Il faudra prévenir l’enfant et ses parents, d’une part, que les macules retrouveront une couleur normale très progressivement, parfois plusieurs mois (repigmentation par le bronzage) et, d’autre part, qu’il y a un risque de rechute ultérieur. En cas de doute entre une rechute et des lésions séquellaires, la négativation de la fluorescence à la lumière de Wood confirmera la guérison.   Diagnostics différentiels Peu de diagnostics peuvent être discutés devant un pityriasis versicolor typique. Des eczématides, une dermatite atopique, un pityriasis rosé de Gibert, voire un psoriasis en goutte chronique, seront discutés devant une dermatose érythèmato- squameuse chronique du tronc. La présence d’un prurit, la diffusion des lésions à distance, le caractère plus inflammatoire des lésions et éventuellement la résistance de la dermatose aux antifongiques corrigeront   Le diagnostic. L’exceptionnelle épidermodysplasie verruciforme peut donner un aspect sémiologique très voisin, dit « PV-like » (figure 3). Le contexte est différent : verrues profuses associées et les lésions dyschromiques sont peu squameuses. Devant des lésions hypochromiques, un vitiligo peut être discuté. Dans ce cas, les lésions sont lisses, souvent de plus grande taille et débordent les zones de prédilection du pityriasis versicolor. Dans tous les cas, il n’y aura pas de fluorescence verte à la lumière de Wood et le scotch-test sera négatif.   Figure 3. Aspect PV-like du dos d’un enfant atteint d’épidermodysplasie verruciforme