Le granulome des aquariums

Une jeune fille de 9,5 ans, sans antécédent particulier, est adressée pour une plaie de la main gauche évoluant défavorablement depuis 1 mois. Initialement, la mère décrit une lésion érythémateuse punctiforme (comme une « piqûre ») en regard de la face dorsale de la première commissure de la main gauche. La lésion a ensuite évolué de façon défavorable vers une ulcération nécrotique associée à une induration profonde. Lors de la consultation, l’histoire de la maladie est reprise. L’enfant est revenu de vacances (sud de la France) à la fin juillet. Là-bas, elle jouait souvent avec des poissons de bassin (carpe japonaise). Cliniquement, la lésion est ulcéronécrotique et mesure 1,5 cm de diamètre. Le bilan biologique ne met aucune anomalie en évidence. Devant l’histoire de la maladie et la clinique, un granulome des aquariums est suspecté. Une histologie est prélevée le jour même. L’analyse de la biopsie cutanée montre un foyer inflammatoire de type granulomateux s’accordant avec un granulome des aquariums. Sur le plan thérapeutique, la patiente est mise sous clarithromycine pendant 6 semaines. La lésion se résorbe progressivement. Le granulome des aquariums Il s’agit d’une lésion cutanée d’origine bactérienne. L’agent pathogène responsable est une mycobactérie atypique, la Mycobacterium marinum. Le réservoir est strictement animal (poissons, crustacés, amphibiens, mollus ques, etc.). La contamination humaine se fait lors du contact avec des animaux ou des eaux infectées (aquariums, piscines, lacs, rivières) par une porte d’entrée telle que des coupures superficielles ou des abrasions. Son incidence en France est probablement sous-estimée, mais, selon le Centre national de référence pour la surveillance des infections à mycobactéries, on estime qu’il y a 0,09 cas pour 100 000 habitants par an. Parmi les facteurs de risque, on relève principalement l’aquariophilie (84 % des cas) et/ou la présence de blessures lors de la manipulation de poissons ou de crustacés (y penser également chez les marins pêcheurs). Auparavant, il existait des épidémies dans des piscines ne se voyant plus actuellement depuis la modification des normes de chloration de l’eau. Les premières manifestations cliniques apparaissent après 2 à 3 semaines d’incubation. La lésion initiale est un nodule inflammatoire se développant après un traumatisme mineur, préférentiellement au niveau des mains et des bras (activités liées à la pêche ou l’aquariophilie) ou encore au niveau des coudes ou des genoux (baigneurs). Ce nodule est décrit comme papuleux, localisé, superficiel et indolore se fistulisant à la peau (libérant de petites quantités de pus). En évoluant, la lésion peut ulcérer la peau et le tissu souscutané. En général, cette lésion est unique, mais un aspect sporotrichoïde peut se développer en provoquant des lésions ascendantes le long des trajets lymphatiques. Des atteintes extra-cutanées sont également visibles, la plus fréquente d’entre elles étant l’atteinte du ganglion satellite. Plus rarement, des atteintes à type de ténosynovite, arthrite septique ou ostéite ont également été décrites. Peu de cas d’infections disséminées ont été rapportés chez des patients immunodéprimés (infection par le VIH, par exemple). Le diagnostic est fortement orienté par l’histoire de la maladie et la clinique, mais est confirmé grâce à l’analyse de la biopsie cutanée. La lésion histologique typique est un granulome épithélioïde avec nécrose caséeuse ; le granulome peut être absent chez le patient immunodéprimé. La culture est difficile, et il est alors important de spécifier au laboratoire la recherche de M. marinum car, dans ce cas, le prélèvement est conservé pendant 2 mois (délai au-delà duquel la culture est considérée comme négative) et dans des conditions de température particulières (30 °C). Plusieurs modes de prise en charge sont possibles. L’abstention thérapeutique est tout à fait envisageable ; en effet, l’infection a tendance à guérir spontanément dans un délai de 2 ans. Des traitements non médicamenteux ont également montré leur intérêt : chirurgie, cryothérapie, radiothérapie, ou photothérapie dynamique. En cas de décision d’introduire une antibiothérapie, il est recommandé d’utiliser une bithérapie par clarithromycine et éthambutol. La rifampicine peut être ajoutée en cas de foyer profond ou osseux. Typiquement, le traitement doit être poursuivi 1 à 2 mois après guérison soit une durée totale de 3 à 4 mois. Il est important de prendre en charge de façon concomitante l’aquarium…