Des lésions papuleuses et prurigineuses...

Observation Eugénie, 12 ans, consulte pour des lésions papuleuses prurugineuses et diffuses évoluant depuis 1 mois. Plusieurs traitements ont été sans effet : traitements anti-scabieux, dermocorticoïdes et antibiotiques généraux. Il n’existe pas de notion de prurit familial ni de voyage récent. Elle ne présente par ailleurs pas d’antécédent notable. Eugénie est asthénique. L’examen révèle des lésions micropapuleuses des mains, des bords des doigts, des coudes et de la base du cou (figures). Ces lésions sont de couleur chair, parfois confluentes. Il est noté des lésions de grattage. Il n’y a pas d’adénopthie, ni de sillon scabieux ou de nodules mammaires.     Papules normo-chromes de petite taille du dos des mains et des coudes.   Quelles est votre diagnostic ? L’aspect clinique est évocateur de lichen nitidus. L’histologie retrouve un infiltrat lympho-histiocytaire épidermotrope très localisé confirmant le diagnostic. Devant la résistance à un traitement par corticoïdes bien mené et devant un prurit insomniant, Eugénie est traitée par corticothérapie générale courte (0,5 mg/kg avec décroissance sur 3 semaines), permettant une régression rapide des lésions. À l’arrêt du traitement général, une rechute de faible intensité  est contrôlée par du tacrolimus pommade. Commentaires • Le lichen nitidus. est une dermatose inflammatoire chronique rare touchant essentiellement les enfants et adultes jeunes. •  Il se caractérise par de petites lésions multiples papulo-squameuses, brillantes de 1 à 2 mm de diamètre, couleur chair ou rosée. •  L’éruption touche habituel-lement l’abdomen, le thorax, la verge, les zones de flexion  des extrémités supérieures,  voire les zones palmo-plantaires. Parfois, elle peut être généralisée. • Les lésions sont généralement asymptomatiques, un prurit peut cependant survenir. •  Le diagnostic est confirmé par l’examen histologique en montrant un infiltrat lympho-histiocytaire du derme papillaire, avec parfois des cellules géantes. L’épiderme peut être normal, souvent atrophique, voire parakératosique. L’immunofluorescence est négative. Il est parfois indispensable de faire des recoupes histologiques afin de documenter cette image de granulome pseudo-tuberculoïde présent de façon très focale. L’étiologie de cette dermatose est inconnue. Des associations à une maladie de Crohn, un lichen plan, ou une aménorrhée primaire ont été rapportées. Évolution et traitement • L’évolution est souvent spontanément favorable en quelques mois, sans séquelles ni complication. • Un traitement est cependant nécessaire dans les formes persistantes, généralisées, disgracieuses ou prurigineuses. • Le traitement est empirique. • La corticothérapie locale, voire générale, est souvent efficace. • Les ultraviolets (UV), et notamment les UVB, peuvent être essayés le plus souvent avec succès. • Enfin, les rétinoïdes, les immunosuppresseurs locaux (tacrolimus) ou généraux (ciclosporine), permettent également de blanchir les lésions dans les formes les plus sévères.   Diagnostics différentiels Devant des lésions papuleuses des mains prurigineuses, plusieurs diagnostics peuvent être discutés : • Un lichen plan, les lésions sont violines, les muqueuses sont souvent touchées et l’atteinte est très prurigineuse • Des verrues planes peuvent avoir un aspect proche du lichen nitidus. La profusion des lésions est cependant inhabituelle ainsi que le prurit. • Une gale doit absolument être éliminée en cas de prurit familial. D’autres lésions doivent être recherchées : atteinte interdigitale, perle et sillon scabieux, nodules mammaires chez la jeune fille et scrotaux chez le garçon. • Un eczéma chronique lichénifié peut donner un aspect similaire. Les lésions sont plus coalescentes, souvent sous forme de placards du dos des mains. L’anamnèse permet de redresser le diagnostic en diagnostiquant la dermatite atopique sous-jacente.