Dépistage des troubles visuels de l’enfant

Les troubles visuels de l’enfant représentent un groupe de pathologies dont la prévalence est estimée en France autour de 15 %. Dans la plupart des cas, les troubles visuels sont liés à un strabisme et/ou un trouble de la réfraction dont le pronostic est favorable si le diagnostic est posé précocement. Plus rarement, il s’agit de pathologies graves tant sur le plan fonctionnel (ex. : la cataracte congénitale), que le sur le plan vital (ex. : le rétinoblastome).   Les grandes étapes du développement visuel de l’enfant À la naissance, l’évaluation du comportement visuel de l’enfant est extrêmement sommaire. Il peut fixer très brièvement les visages ou réagir en fermant les paupières brutalement en cas d’exposition à une lumière vive. Un strabisme intermittent est fréquent. Vers 3 mois, la poursuite oculaire se met en place.   Figure 1. Évolution de l’acuité visuelle en fonction de l’âge. L’enfant arrive à suivre, souvent de façon un peu saccadée, les visages ou les gros jouets contrastés. Vers 6 mois, se met en place la coordination oeil/main. L’enfant cherche à attraper les objets dans son champ visuel. C’est vers l’âge d’un an qu’il arrive a attraper entre le pouce et l’index les objets d’intérêt. Vers 3 ans, l’enfant commence à reconnaître les couleurs. Parallèlement, l’acuité visuelle s’améliore progressivement allant de 1/20 à la naissance à 10/10 vers l’âge de 6 ans (figure 1). Cependant, à la différence de l’adulte, le plus important à considérer chez l’enfant pour l’évaluation clinique n’est pas la valeur absolue de l’acuité visuelle, mais la différence d’acuité visuelle entre les deux yeux.   Les signes d’alerte en ophtalmologie pédiatrique Les signes d’alertes suivant doivent être bien connus, car ils traduisent toujours une pathologie nécessitant une consultation ophtalmologique urgente.  La leucocorie est une pupille de couleur blanche (figure 2). Elle traduit toujours une pathologie grave. La leucocorie peut être visible directement sans utilisation d’artifice particulier, mais souvent elle n’est visible qu’indirectement, soit en observant la lueur pupillaire au travers d’un ophtalmoscope direct, soit sur des photographies prises sans dispositif anti-yeux rouges. Devant une leucocorie, il faut avant tout penser au rétinoblastome. Devant une leucocorie, il faut avant tout penser au rétinoblastome.   Figure 2. Leucocorie gauche. Sur cette photographie, la leucocorie est visible directement sans recherche de la lueur pupillaire, car le processus pathologique occupe l’aire pupillaire.  Le strabisme est une perte du parallélisme des axes oculaires. Il est physiologique avant l’âge de 3 mois s’il est intermittent. Il est considéré comme pathologique s’il est constant quel que soit l’âge de l’enfant ou s’il persiste après 3 mois. Le fond d’oeil est urgent en raison du risque de strabisme secondaire (5 %) et notamment de rétinoblastome.  La buphtalmie est un signe d’alerte moins connu (figure 3). Elle correspond à une augmentation de la taille des yeux, qui peut être présente dès la naissance ou se constituer progressivement dans les 3 premières années de vie. Figure 3. Buphtalmie bilatérale sur glaucome congénital. En cas de constitution progressive de la buphtalmie, l’enfant se présente comme ayant de « grands beaux yeux ».  La triade buphtalmie/ photophobie/larmoiement est extrêmement évocatrice d’un glaucome congénital.  Le nystagmus est un mouvement de va-et-vient des globes oculaires initié par une phase lente. Il peut s’agir d’un nystagmus congénital essentiel, mais une cause ophtalmologique ou neurologique doit être recherchée très rapidement. Figure 4. Ophtalmoscope direct pour l’étude de la lueur pupillaire.  Les autres signes témoignant d’une malvoyance majeure : errance du regard, signe de l’éventail (le fait que l’enfant passe sa main devant ses yeux de façon itérative), le signe de Franceschetti (l’enfant appuie sur ses yeux) ou le plafonnement du regard. La triade buphtalmiephotophobielarmoiement est extrêmement évocatrice d’un glaucome congénital.   Modalités du dépistage en pratique courante  Figure 5. Patchs d’occlusion oculaire. Ils permettent drechercher un rejet de l’occlusion mono-oculaire (l’enfant hurle lorsqu’on lui occlut le bon oeil en cas d’amblyopie unilatérale et ne dis rien lorsqu’on lui occlut l’oeil amblyope) et d’évaluer la fixation et le suivi mono-oculaire. Le matériel de base est le suivant : – une lampe-crayon (reflets cornéens, anatomie du segment antérieur) ; – des objets colorés intéressant l’enfant (suivi oculaire) ; – un ophtalmoscope direct (lueur pupillaire [figure 4]) ; – des patchs d’occlusion (rejet de l’occlusion mono-oculaire, étude oeil par oeil de la fixation et des mouvements oculaires [figure 5]) ; – des échelles de lecture adaptées à l’âge de l’enfant (figure 6) ; – un test de Lang I (test de la vision stéréoscopique où l’enfant attrape les images perçues) et un test d’Ishihara (test de la vision des couleurs rouge et vert) (figure 7).  La conduite de l’examen dépend de l’âge de l’enfant. Le plus simple est de se reporter au carnet de santé dans lequel tous les éléments à rechercher sont indiqués en fonction de l’âge. Figure 6. Exemple d’échelle d’acuité visuelle de près pour l’enfant. Échelle de Rossano-Weiss. • Inspection globale des paupières et du segment antérieur de l’oeil. • Étude de la vision du relief à l’aide du test de Lang I. Le test de Lang I est à préférer au test de Lang II, car les figures peuvent être vues en monoculaire avec ce dernier. • Recherche d’un strabisme. Un strabisme évident est généralement noté dès l’inspection générale, mais un strabisme discret peut n’être mis en évidence qu’après étude du centrage des reflets cornéens (figure 8). • Étude de la lueur pupillaire à l’aide de l’ophtalmoscope direct à la recherche d’une leucocorie. Une leucocorie n’est visible directement (c’est-à-dire sans étude de la lueur pupillaire) qu’à la condition que la lésion soit située dans l’aire pupillaire, ce qui n’est pas toujours le cas. Lorsque la lésion est située plus en arrière (vitré, rétine), seule l’étude de la lueur pupillaire permet de mettre en évidence la leucocorie. Il est donc impératif de ne pas se contenter d’un simple examen pupillaire en éclairage direct, mais de rechercher la lueur pupillaire afin de ne pas méconnaître une lésion plus postérieure. Figure 7. Planches tirées du test d’Ishihara. L’étude de la lueur pupillaire sur les photographies sans filtre anti-yeux rouges est également possible. • Évaluation de l’acuité visuelle. À l’âge préverbal, seul un comportement visuel peut être testé (fixation et suivi de gros jouets, tolérance de l’occlusion mono-oculaire, bébé-vision). À l’âge verbal, les échelles d’acuité visuelle adaptées à l’âge peuvent être utilisées (ex. : test du CADET, échelle de Rossano-Weiss). • Évaluation de la motilité oculaire extrinsèque, testée en même temps que le comportement visuel (figure 9). En cas de strabisme, l’intérêt majeur est de rechercher un strabisme secondaire à une paralysie oculomotrice. • Étude de la vision des couleurs à l’aide du test d’Ishihara. Ce test, de réalisation très simple s’il est réalisé dans de bonnes conditions, permet de dépister un daltonisme. Figure 8. Étude du centrage des reflets cornéens à l’aide d’une lumière placée à hauteur des yeux de l’enfant à une distance d’environ 50 cm. Normalement, les reflets cornéens sont légèrement décentrés en nasal de la pupille et parfaitement symétriques. Sur cette photographie, l’oeil droit est fixateur et le reflet cornéen gauche est décentré en temporal de la pupille témoignant d’un strabisme convergent de l’oeil gauche. Figure 9. Étude de la motilité oculaire extrinsèque du jeune patient présenté sur la figure 8. Il existe un déficit total de l’abduction de l’oeil droit témoignant d’un strabisme secondaire à une paralysie oculomotrice.   Conclusion Le dépistage des troubles visuels est relativement simple. Il repose sur l’interrogatoire des parents afin de rechercher des facteurs de risque de strabisme ou d’amblyopie et sur la bonne utilisation d’un minimum de matériel. Au moindre doute, il est nécessaire d’envoyer l’enfant vers un ophtalmologiste qui connaît bien la pathologie de l’enfant.