Asthme : les bonnes questions à poser

La toux chronique, surtout nocturne, peut être un équivalent d’asthme. On distingue le siffleur « épisodique » et le siffleur « permanent » avec signes inter-critiques surtout nocturnes. L’interrogatoire représente une étape clé pour le diagnostic car l’examen est souvent normal. Il porte sur les antécédents d’atopie familiale, le tabagisme passif, les circonstances des crises et, à titre de diagnostic différentiel, sur l’histoire périnatale, la courbe de poids, les symptômes ORL. La radiographie est également utile pour le diagnostic différentiel. Le traitement d’épreuve est basé sur les bronchodilatateurs en crise et les corticoïdes inhalés pendant 3 mois. Les prick-tests peuvent orienter vers une allergie. Chez l’enfant d’âge scolaire, les symptômes sont plus classiques. Les circonstances de déclenchement des crises selon les lieux et dans l’année sont d’une importance capitale. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) sont indispensables. C. Thumerelle a insisté sur le fait que le contrôle de l’asthme classé en 3 niveaux (bon, partiel ou non contrôlé) est souvent insuffisant, quelle que soit la sévérité de la maladie. Circonstances des crises, diurnes ou nocturnes, facteurs déclenchant, asthme au début ou en cours d’effort, et traitements appliqués, sont les éléments d’évaluation recueillis à l’aide notamment de questionnaires standardisés à l’usage des familles. Les EFR sont indispensables pour juger du contrôle de l’asthme ; le but à atteindre étant leur normalisation. En France, une enquête a montré que le contrôle de l’asthme n’était « optimal » que chez 26 % des enfants et « inacceptable » chez un tiers. La mesure du NO bronchique, simple et validée chez l’enfant, corrélée à l’inflammation des voies aériennes, n’est pas encore accessible en routine. L. Giovannini-Cham a rappelé les questions à poser en cas de mauvais contrôle. S’il existe un doute diagnostique, une épreuve d’effort et un test d’hyperréactivité bronchique sont utiles. L’adhésion au traitement de fond (l’observance qui est de 50 % chez l’enfant diminue chez l’adolescent) et la mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation sont souvent en cause. Le traitement de co-morbidités est essentiel : rhinite allergique, allergie alimentaire, reflux gastro-oesophagien, obésité, infections, tabagisme et éviction d’allergènes. Enfin, les facteurs psychologiques et la perception de la dyspnée doivent être pris en compte. L’adaptation du traitement en fonction du phénotype de l’asthme nécessite souvent le recours au spécialiste.