Asthme de l’enfant et de l’adulte : la reconnaissance comme maladie inflammatoire

Changement de concept Jusque dans les années 60, l’asthme était considéré comme une « maladie bronchique paroxystique se manifestant par des crises de gêne respiratoire sifflante, en particulier nocturnes ou à la suite d’efforts, provoquées par une obstruction bronchique diffuse mais inégalement répartie, réversible spontanément ou sous l’influence des médicaments bronchodilatateurs » (1), les mécanismes de la crise étant le spasme des muscles lisses bronchiques, l’oedème de la muqueuse et l’hypersécrétion bronchique. Ce concept, purement mécanique, réduisait l’asthme aux crises, c’està- dire « à la partie émergée de l’iceberg ». Dans les années 80-90, le développement de l'endoscopie souple, permettant la réalisation de lavages broncho-alvéolaires (LBA) et de biopsies bronchiques, a permis des progrès considérables dans la compréhension de la pathogénie de l'asthme. En effet, les endoscopistes s’aperçoivent que les patients asthmatiques présentent une inflammation bronchique visible à l’oeil nu. Les résultats des lavages bronchoalvéolaires et des biopsies bronchiques révèlent plusieurs éléments caractéristiques : une desquamation de l’épithélium bronchique, une infiltration de la muqueuse par des éléments cellulaires inflammatoires, et enfin un oedème de la muqueuse et des fibres musculaires (2-4). Fait important, l’inflammation apparaît très précocement au cours de l’évolution de la maladie asthmatique, et surtout elle est constante, y compris chez des patients paucisymptomatiques (3,4). Les endoscopistes ont constaté que les patients asthmatiques présentaient une inflammation bronchique visible à l’oeil nu. L’inflammation à l’origine des symptômes d’asthme L’inflammation est reconnue comme étant à l’origine des changements morphologiques et fonctionnels progressifs de la muqueuse bronchique déterminant l’apparition de l’hyperréactivité et des symptômes de l’asthme (3). L’infiltration cellulaire bronchique est considérée comme l’événement primaire de la réponse inflammatoire asthmatique, survenant, par exemple, au contact d’un facteur précipitant de l’environnement (allergène…). On expose que la plupart des asthmes correspondent à une réponse exagérée des bronches à une agression environnementale, réponse anormale, probablement conditionnée par des facteurs génétiques, les substances de l’environnement créant un contexte propice à l’émergence de la maladie (5). L’inflammation apparaît très précocement au cours de l’évolution de la maladie asthmatique, et surtout, elle est constante. Parmi les éléments cellulaires impliqués dans l’asthme du grand enfant et de l’adulte, on retient en première ligne les polynucléaires éosinophiles, avec leurs granules intracytoplasmiques de protéines basiques comme l’ECP (Eosinophil cationic protein) et la MBP (Major basic protein), aux capacités pro-inflammatoires majeures (6). Ils sont retrouvés dans le liquide de LBA des patients asthmatiques avec une corrélation entre leur nombre et l’intensité de l’hyperréactivité bronchique (7). Leurs protéines basiques sont, quant à elles, présentes en grande quantité dans les parois bronchiques de sujets décédés de crise d’asthme. Les lymphocytes T activés sont également observés dans le sang et les biopsies bronchiques de personnes asthmatiques (8), avec une prépondérance des sous-populations Th2, mais également les mastocytes et basophiles.   Les corticoïdes inhalés comme traitement de fond La reconnaissance de l’inflammation comme source du problème asthmatique a alors profondément modifié la démarche thérapeutique (9). L’effet bénéfique des corticoïdes par voie générale a été signalé dès les années 50 en tant que traitement des exacerbations. Leur administration sur une période prolongée s’est avérée également efficace pour contrôler les symptômes asthmatiques et améliorer la fonction respiratoire, mais au prix d’effets secondaires. L’apparition des corticoïdes inhalés a alors constitué un véritable tournant dans la prise en charge des patients. Ils se sont révélés rapidement aussi efficaces, avec beaucoup moins d’effets indésirables. Les buts et indications du traitement de l’asthme ont été définis par des conférences de consensus internationales successives à partir des années 90(10). Du fait de l’inflammation présente chez des patients avec un asthme persistant léger, les indications de traitement ont été posées dès ce stade, avec cependant des posologies à adapter au stade de sévérité de la maladie. Les objectifs du traitement sont de permettre au patient de mener une vie sociale (ou activité scolaire et physique) normale, de restaurer une fonction respiratoire normale (ou le plus proche possible de la normale) et d’éviter l’apparition d’une obstruction bronchique irréversible. En effet, en l’absence de traitement, l’inflammation peut aboutir à des anomalies définitives de la paroi bronchique, parfois présentes très tôt au cours de la maladie. Il s’agit du remodelage bronchique, correspondant à la fois à un épaississement des parois bronchiques, une hypertrophie des muscles lisses bronchiques et des glandes muqueuses, et une fibrose cicatricielle par dépôt de collagène au niveau de la membrane basale de l’épithélium. En l’absence de traitement par corticoïdes inhalés, l’inflammation peut aboutir à des anomalies définitives et parfois précoces de la paroi bronchique. De nombreuses études ont fait état du succès obtenu avec l’utilisation des corticoïdes inhalés. Ceux-ci permettent l'amélioration des paramètres fonctionnels respiratoires et modifient l'évolution clinique de la maladie avec réduction des symptômes d’asthme, diminution des exacerbations, ainsi que des hospitalisations pour asthme. Ils peuvent prévenir également l’apparition d’une obstruction irréversible à condition d’être débutés suffisamment tôt (11). Au niveau histologique, on observe dans le LBA et les biopsies bronchiques des patients traités par corticoïdes inhalés une diminution des éléments inflammatoires (lymphocytes T activés, éosinophiles), ainsi qu’une diminution des stigmates d’activation de l’inflammation (diminution des taux d’ECP, marqueur de la dégranulation éosinophilique). Les lésions de l’épithélium respiratoire se corrigent. Enfin, force est de constater que la mortalité par asthme ainsi que celle liée à l’asthme a diminué au cours de ces trente dernières années. En France, entre 1990 et 1999, les taux sont passés de 0,43 à 0,31 pour 100 000 (-3,3 % par an), et entre 2000 et 2006, de 0,30 à 0,16 pour 100 000 (- 11,3 % par an). Plusieurs travaux démontrent que cette réduction est liée à l’augmentation de l’utilisation des corticoïdes inhalés (12). La réduction de la mortalité par asthme est liée à l’augmentation de l’utilisation des corticoïdes inhalés. Conclusion Le développement de l'endoscopie souple a permis des progrès considérables dans la compréhension de la pathogénie de l'asthme. Elle a souligné le rôle prépondérant de l'inflammation bronchique, y compris chez des patients asymptomatiques et/ou peu sévères. Les corticoïdes inhalés se sont progressivement imposés comme traitement de fond de référence de la maladie asthmatique. Mais, bien qu’ils aient changé la vie des patients, ils n’ont toutefois pas encore montré leur capacité à changer l’histoire naturelle de la maladie.