Les sérotypes responsables des infections à pneumocoques évoluent, les vaccins aussi

La colonisation du nasopharynx est la première étape de toute infection à pneumocoque ; le germe peut ensuite être responsable d’OMA (parfois compliquées de mastoïdites), de pneumonies, de pleuropneumonies soit directes soit par bactériémie et de méningites ou d’abcès méningés aux très lourdes conséquences(1-4). Le pneumocoque est le premier responsable de méningites chez l’enfant. Chez l’adulte, ce sont par ordre décroissant de fréquences : les pneumonies – non bactériémiques dans 75 % des cas et bactériémiques dans 25 % –, les bactériémies sans pneumonie et les méningites (moins fréquentes que chez le petit enfant avec cependant une remontée chez les plus de 65 ans)(5,6,7). En dehors de l’âge, il y a les facteurs favorisants qui sont pris en compte dans les recommandations vaccina les chez l’adulte – déficits immunitaires, aspléniques et certaines comorbidités(8). Très récemment, la vaccination des plus de 65 ans a été introduite dans le calendrier vaccinal.   La vaccination a fait reculer les IIP   L’introduction des vaccins pneumococciques conjugués VPC chez l’enfant a diminué de façon significative l’incidence des IIP non seulement chez les enfants vaccinés mais aussi chez les sujets non vaccinés de tout âge (dont les personnes âgées)(9). Au Royaume-Uni, les programmes nationaux de vaccination du VPC13 ont permis de réduire le portage des sérotypes inclus dans le vaccin(10). Cette réduction du portage se traduit par une réduction de la transmission, ce qui induit un effet indirect chez les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés et les autres groupes d’âge. À noter que cette protection de groupe ne suffit pas à protéger efficacement les adultes à risque plus fragiles qui doivent être vaccinés(11). Depuis son introduction en France, la vaccination a eu un effet majeur avec environ 44 667 cas d’IIP évitées entre 2001 et 2017 (dont 7 600 cas de méningites), avec cependant une petite remontée des cas depuis janvier 2015 dans tous les groupes d’âge(12). Concernant les OMA chez l’enfant, des études en vie réelle mettent en évidence une modification de leur profil clinique avec une diminution des formes plus sévères et complexes(13,14). Toutefois, le bilan 2019 de Santé publique France, note une remontée des IIP depuis 2014 principalement chez les moins de 2 ans et chez les plus de 65 ans, en dépit d’une bonne couverture vaccinale des nourrissons(15).   L’évolution de la composition des vaccins   Les données de la surveillance épidémiologique ont conduit à adapter la composition des vaccins. Depuis le VPC13 de 2e génération, deux vaccins ont obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) : un VPC15 avec les sérotypes du VPC13 plus les 22F et 33F et, plus récemment, un VPC20 avec les sérotypes du VPC15 plus les 8, 10A, 11A, 12F et 15B(16). L’ajout des sérotypes 10A et 15B/C comporte un bénéfice potentiel sur les méningites chez les enfants de moins de 2 ans (non inclus dans les VPC13 et VPC15), de même que l’ajout des 15B/C, 12F et 33F (non inclus dans le VPC13) chez les 24- 59 mois. Ainsi, le VPC20 couvrent les sérotypes de 46,6 % des cas de méningites, 57,6 % des cas de pneumonies, 49,7 % des cas de bactériémies et 50,5 % des cas d’autres infections invasives (le VPC15 en couvre respectivement 15,4 %, 32,9 %, 19 % et 20,6 %)(17). L’ajout de sérotypes pouvant impacter la réponse immunitaire de l’ensemble des sérotypes, des études de non-infériorité font partie du dossier de développement du VPC20. Concernant la production d’anticorps, la comparaison du VPC20 au VPC13 montre que 15 sérotypes atteignent la non-infériorité après la 3e dose (et que 5 ne l’atteignent pas tout à fait). Les 20 sérotypes atteignent le critère de non-infériorité concernant les concentrations en immunoglobulines et leur ratio des moyennes géo métriques à la 3e et 4e dose. La réponse fonctionnelle (opsonophagocytic activity [OPA]) est robuste pour tous les sérotypes. Enfin, on a un effet de boost des IgG et des OPA pour les 20 sérotypes vaccinaux. Après la 4e dose, les 20 sérotypes atteignent le critère de non-infériorité. La tolérance est la même que celle du VPC13 et on peut faire une vaccination concomitante. L’ensemble de ces études ont porté sur un schéma 3 + 1(18). L’AMM européenne du VPC20 (Pfizer) émise en mars 2024 porte sur un schéma 3 + 1. La primovaccination comporte 3 doses de 0,5 ml chacune, la 1re est administrée à 2 mois (possiblement à 6 semaines) avec un intervalle d’au moins 4 semaines entre chaque dose. La 4e dose (rappel) est recommandée entre 11 et 15 mois(19). Ce schéma ne correspond pas au schéma actuel du calendrier vaccinal de l’enfant en France et le VPC20 n’est pas pour le moment recommandé dans cette population. Pour l'intégrer au calendrier, il faudrait adapter les rendez-vous vaccinaux qui y figurent ou modifier le schéma inscrit dans l'AMM (reflet des études). À noter que d’autres pays vaccinent les enfants avec le VPC20 selon un schéma 2 + 1. Les données en vie réelle seront riches d’enseignements sur le bien-fondé de cette pratique. En France, les vaccins recommandés chez l’enfant restent le VPC13 (Pfizer) et le VPC15 (Merck) selon un schéma 2 + 1 inchangé. Chez l’adulte, la HAS a émis des recommandations claires. Chez les personnes à risque, le VPC20 est préféré au schéma complexe associant une dose de VPC13 et une de VPC23. Et le 28 janvier 2025, elle a élargi la recommandation en proposant de vacciner les plus de 65 ans avec le VPC20(20). D’après le symposium « Le pneumocoque évolue, les vaccins aussi » organisé par le laboratoire Pfizer, modéré par Robert Cohen (infectiologue pédiatre, Saint-Maur-des-Fossés), avec la participation d’Odile Launay (infectiologue, hôpital Cochin) et de Hervé Haas (pédiatre-infectiologue, président du GPIP, Monaco) Références disponibles sur simple demande à la rédaction : biblio@len-axis.fr