L’enfant essoufflé à l’effort

Théo, 3 ans : essoufflé à l’effort   Les parents de Théo, 3 ans, décrivent que les symptômes d’essoufflement arrivent rapidement dès qu’il s’agite. « C’est un enfant qui court partout et il faut qu’il s’arrête pour reprendre son souffle. Nous devons le distraire pour ne pas qu’il reparte à toute vitesse. » Il n’a aucun signe au repos. Il a un très bon sommeil et a eu des rhinopharyngites. Les parents sont inquiets et pensent à de l’asthme, car il y a un antécédent d’asthme allergique chez un oncle et ne rapportent pas d’autres antécédents familiaux. Théo ne fait pas d’activité extrascolaire.   • À l’examen Fréquence respiratoire (FR) 20/min, fréquence cardiaque (FC) 100/min, pression artérielle (PA) 90/50 mmHg, bonne croissance staturopondérale, respiration nasale, absence d’amygdales volumineuses, absence de souffle cardiaque, auscultation pulmonaire claire. • Quel(s) examen(s) demandez-vous ? La radiographie thoracique de face est normale. • Quel est votre diagnostic ? Théo a une ventilation inadaptée à l’effort. • Quelle est la prise en charge ? La prise en charge est d’informer et de rassurer les parents sur la normalité de cet essoufflement. Théo augmente son débit ventilatoire à l’effort de façon physiologique. Au cours du temps, il va apprendre à réguler son souffle.   Commentaires L’asthme étant très fréquent, les parents évoquent le diagnostic facilement. L’antécédent d’asthme allergique chez l’oncle n’est pas notable car pour les maladies atopiques, seuls les antécédents des parents et de la fratrie sont influents. Pour le diagnostic de ventilation inadaptée du petit, tous les items recherchés sont au vert : c’est un enfant enthousiaste qui présente un essoufflement dès l’échauffement, sans symptômes de repos, l’examen clinique et la radiographie du thorax sont normaux. La radiographie thoracique de face est un examen facile à réaliser et doit être normale. En effet, quelques cas exceptionnels de diagnostics différentiels sont décrits (cardiopathie, pathologie tumorale), dont le diagnostic a été retardé par l’absence de réalisation précoce de la simple radiographie du thorax.   Kenza, 12 ans : essoufflée à l’effort   La mère vient pour faire une attestation de contre-indication à la pratique sportive car sa fille est très gênée lors des séances de sport au collège. Les symptômes arrivent rapidement dès l’échauffement : Kenza se sent gênée, l’air se bloque, a l’impression d’avoir des fourmillements dans la gorge, qu’elle va faire un malaise. Elle est très essoufflée, respire très vite et ne tousse pas. Elle n’a aucun signe au repos, ronfle la nuit lorsqu’elle est malade. Le mère et Kenza sont inquiètes et pensent à de l’asthme, car elle a eu de l’asthme du nourrisson. Il n’y a pas d’autres antécédents familiaux. Kenza déteste le sport, surtout au collège.   • À l’examen Fréquence respiratoire (FR) 20/min, fréquence cardiaque (FC) 100/min, pression artérielle (PA) 110/70 mmHg, surpoids, réglée depuis 1 an, respiration nasale, absence d’amygdales volumineuses, absence de souffle cardiaque, auscultation pulmonaire claire. • Quel(s) examen(s) demandez-vous ? La radiographie thoracique est normale. La numération formule sanguine (NFS) élimine une anémie (adolescente réglée). Les épreuves fonctionnelles respiratoires ne montrent ni de trouble ventilatoire restrictif ni obstructif. • Quel est votre diagnostic ? Kenza a une ventilation inadaptée à l’effort de l’adolescent. • Quelle est votre prise en charge ? L’évaluation de l’activité physique et de la sédentarité va être réaliser à l’aide, par exemple, des questionnaires CAPAS-Q (8-18 ans) disponibles sur internet. Il faut rassurer et expliquer à Kenza et sa mère la bénignité de l’essoufflement et l’importance de l’activité physique au quotidien (recommandations de l’OMS). Il n’y a pas de traitement médicamenteux et aucun certificat de contre-indication au sport ne doit être réalisé. Au contraire, il faut encourager Kenza à la pratique de l’activité physique. Les techniques de respiration diaphragmatique sont expliquées, ainsi que l’importance de l’échauffement et un kinésithérapeute peut être une aide intéressante. On peut accompagner la prise en charge en aidant Kenza à remplir un semainier avec les activités physiques réalisables au quotidien. Et enfin, on pourra l’orienter vers des sites d’aide financière à la pratique sportive (Pass’Sport) et de bilan et prise en charge de son surpoids « Mission : retrouve ton cap » (pour les enfants âgés de 3-12 ans : bilan par diététicien/psychologue/activité physique et suivi possible de 2 ans). La liste des structures au niveau national est disponible sur ameli.fr et est mise à jour tous les mois.   Commentaires Ce trouble s’apparente au trouble d’hyperventilation. Il s’agit souvent d’un(e) adolescent(e) en pleine croissance dont l’essoufflement arrive dès l’échauffement et s’accompagne de nombreux symptômes non inquiétants (air bloqué, sensation vertigineuse, jambes molles, etc.). L’adolescent n’est souvent pas sportif et ne présente pas de signes au repos. L’examen clinique est normal (en dehors du surpoids, ici). L’asthme du nourrisson est fréquent et en l’absence d’autres symptômes et la normalité des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), l’asthme n’est pas évoqué chez Kenza.   Eva, 11 ans : essoufflée à l’effort   Eva pratique l’athlétisme en 6e sans problème, mais elle est inquiète : elle a tout donné pour le cross, a été très essoufflée et a fait un malaise. Elle n’a aucun signe au repos et a un très bon sommeil. Les parents sont inquiets et pensent à de l’asthme. Les parents ne connaissent pas les antécédents familiaux d’Eva, car elle a été adoptée à l’âge de 2 ans. Eva ne fait pas d’activité extrascolaire.   • À l’examen Fréquence respiratoire (FR) 20/min, fréquence cardiaque (FC) 130/min, pression artérielle (PA) 90/50 mmHg, bonne croissance staturopondérale, respiration nasale, absence d’amygdales volumineuses. Pas de souffle, auscultation pulmonaire claire. • Quel(s) examen(s) demandez-vous ? La radiographie thoracique est normale. L’électrocardiogramme est anormal avec un intervalle PR court (< 120 ms) et un empâtement initial du pied du QRS avec onde delta, signe d’un syndrome de Wolff-Parkinson-White (figure 1). Figure 1. ECG : syndrome de Wolf-Parkinson-White. Intervalle PR court (< 120 ms) et apparition de l’onde delta. • Quel est votre diagnostic ? Le diagnostic est un syndrome de Wolff-Parkinson-White. • Quelle est votre prise en charge ? Un malaise survenu à l’effort nécessite une exploration cardiologique et contre-indique la pratique du sport jusqu’à cette exploration. La prise en charge est spécifique et réalisée par un cardiologue.   Commentaires Les drapeaux rouges évoqués précédemment sont très importants à rechercher et à identifier pour évoquer un diagnostic cardiologique. Pour rappel, les principaux drapeaux rouges sont : l’enfant inquiet (différent de l’enfant anxieux) , les symptômes survenant lors d’une compétition, l’enfant inscrit en compétition (qui a l’habitude de pratiquer des efforts et qui présente un essoufflement inhabituel pour des efforts d’intensité similaire), la survenue de douleurs thoraciques à l’effort (palpitation, syncope), la présence d’antécédents cardiaque ou de mort subite familiale, une dyspnée au repos, un souffle cardiaque à l’auscultation ou encore une cardiomégalie à la radiographie thoracique (cf. Article David Drummond, publié dans le n°321 de Pédiatrie Pratique).   David, 13 ans : essoufflé à l’effort   David décrit que les symptômes sont arrivés depuis son entrée en 6e mais que cela était supportable. Il prenait du « spray bleu » et se sentait mieux : il tousse et siffle lors des efforts à la mi-temps au hockey. Il est allergique aux acariens, a de l’eczéma, se réveille parfois la nuit à cause de sifflements qu’il perçoit. Les parents sont inquiets et pensent à de l’asthme, car il y a un antécédent d’asthme allergique chez le père et ne rapportent pas d’autres antécédents familiaux. Théo fait du hockey sur glace dans une association sportive.   • À l’examen Fréquence respiratoire (FR) 16/min, fréquence cardiaque (FC) 70/min, pression artérielle (PA) 110/75 mmHg, bonne croissance staturopondérale, respiration nasale, absence d’amygdales volumineuses, absence de souffle cardiaque, auscultation pulmonaire claire. • Quel(s) examen(s) demandez-vous ? La radiographie thoracique est normale. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) sont réalisées. La spirométrie montre un rapport de Tiffeneau z-score < -1,69 qui signe le trouble ventilatoire obstructif et le gain > 10 % de VEMS après 4 bouffées de bêta2-mimétiques signe la réversibilité. Il s’agit donc d’un trouble ventilatoire réversible qui confirme le diagnostic d’asthme (figure 2). Figure 2. Spirométrie avec test de réversibilité aux bêta2-mimétiques. Rapport de Tiffeneau z-score < -1,69 = trouble ventilatoire obstructif, VEMS gain > 10 % après 4 bouffées de bêta2-mimétiques signe de réversibilité. Il s’agit donc d’un trouble ventilatoire réversible : diagnostic d’asthme. • Quel est votre diagnostic ? David présente un asthme non contrôlé avec symptômes à l’effort. • Quelle est votre prise en charge ? La prise en charge principale est celle de l’asthme. David nécessite un traitement de fond. La technique d’inhalation en fonction du dispositif doit être expliquée, ainsi que la remise d’un plan d’action personnalisé en cas de symptômes d’asthme. Avant l’effort, un traitement par bêta2-mimétiques (2 bouffées) est proposé. Il faut rassurer David sur l’importance du sport dans l’asthme et l’adaptation du traitement de fond pour obtenir son contrôle total. L’orientation vers un pneumopédiatre/allergo-pédiatre permettra la prise en charge globale des pathologies atopiques associées. Si les symptômes d’asthme perdurent une épreuve d’effort sera réalisée.   Commentaires Les EFR auraient pu être normales chez ce patient, ce qui n’élimine pas le diagnostic d’asthme. La prescription seule de bêta2- mimétiques avant l’effort sans traitement de fond est une erreur et il faut bien préciser à David que l’asthme est une maladie inflammatoire chronique nécessitant un traitement de fond comportant des corticoïdes inhalés au long cours.   Juliette, 14 ans : essoufflée à l’effort   Juliette décrit que les symptômes arrivent à l’effort alors qu’elle court : « Ça siffle fort, l’air a du mal à entrer, je prends du spray bleu mais ça accélère mon cœur et ça n’a pas vraiment d’effet, les pompiers sont même venus ». Elle n’a pas de signe au repos. Elle est anxieuse et a peur d’avoir une mauvaise note en sport à cause de sa grosse gêne. Les parents sont eux aussi inquiets et pensent à de l’asthme car il y a un antécédent d’asthme chez la mère qui lui a prêté le « spray bleu ». Il n’y a pas d’autres antécédents familiaux.   • À l’examen Fréquence respiratoire (FR) 16/min, fréquence cardiaque (FC) 70/min, pression artérielle (PA) 110/75 mmHg, bonne croissance staturopondérale, respiration nasale, absence d’amygdales volumineuses, absence de souffle cardiaque, auscultation pulmonaire claire. • Quel(s) examen(s) demandez-vous ? La radiographie thoracique est normale. Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont normales et la NFS ne montre pas d’anémie. • Quel est votre diagnostic ? Le diagnostic est celui d’obstruction laryngée induite par l’exercice. • Quelle est votre prise en charge ? L’enregistrement de l’épisode aigu par les proches à l’aide d’un smartphone est utile au diagnostic (la dyspnée est inspiratoire et Juliette met sa main au niveau du cou car la gêne est laryngée contrairement à une gêne thoracique pour l’asthme). Le diagnostic peut être confirmé par la réalisation d’une laryngoscopie continue pendant un exercice. Il faut rassurer l’enfant et sa famille. Les bêta2-mimétiques ne sont pas efficaces (ou bien peuvent avoir un effet placebo) et ne sont pas indiqués. La prise en charge va se faire par les techniques d’exercice de respiration et d’échauffement, mais souvent il faut adjoindre une rééducation par un phoniatre, un orthophoniste ou un kinésithérapeute. En cas de doute diagnostique, il faut réaliser une épreuve d’effort.   Commentaires Au niveau clinique, un interrogatoire poussé permet souvent de préciser les distinctions entre l’obstruction laryngée induite par l’exercice (OLIE) et l’asthme induit par l’exercice (AIE) : la dyspnée inspiratoire (OLIE) versus expiratoire (AIE) – début des symptômes au pic de l’effort (OLIE) versus 5- 20 min après l’effort (AIE) – une récupération rapide (1-5 min) (OLIE) versus progressive (AIE) – oppression cervicale (OLIE) versus thoracique (AIE) – et enfin, l’inefficacité (OLIE) versus l’efficacité des traitements par B2-mimétiques (AIE) (tableau). Pour en savoir plus : • Questionnaire sur l’activité physique et la sédentarité de l’enfant de 8 à 18 ans. À remplir par l’enfant. Disponible en ligne : https://onaps.fr/wp-content/uploads/2022/10/CAPAS-Q.pdf • Activité physique, recommandations de l’OMS (mise à jour 2022). Disponible en ligne : https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity • Pass’Sport : une aide financière à la pratique sportive. Disponible en ligne : https://www.sports.gouv.fr/pass-sport-une-aide-financiere-la-pratique-sportive-295 • « Mission : retrouve ton cap », un dispositif pour prévenir le surpoids et l’obésité infantile. Disponible en ligne : https://www.ameli.fr/medecin/sante-prevention/enfants-et-adolescents/prevention-du-surpoids-et-de-l-obesite-infantile/mission-retrouve-ton-cap-prevention-obesite-infantile