Allergie de l’enfant, mieux appréhendée et mieux traitée

Le microbiote joue un rôle important dans le développement du système immunitaire et la prévention des allergies. Son abondance et sa diversité évoluent notablement pendant les premières années de vie pour s’équilibrer vers l’âge de 2 à 3 ans. Selon la théorie des 1 000 jours, cette période constitue une étroite fenêtre d’opportunité pour façonner le système immunitaire des enfants (1) . Or une part non négligeable de la variabilité inter-individuelle du microbiote est associée à des facteurs liés à l’alimentation, aux médicaments et aux modes et événements de vie(2). Un programme finnois en faveur de la diversité du microbiote à l’échelle d’une population recommande (entre autres) : l’allaitement maternel, une diversification alimentaire dès 4 mois, l’absence de réduction systématique d’exposition aux allergènes, des contacts privilégiés avec l’environnement naturel, une vigilance sur la prescription d’antibiotiques et l’éviction du tabac (3). Autre domaine incontestable de progrès, le développement de tests diagnostiques permettant de définir plus précisément le ou les composant(s) allergénique(s) en cause et son (leur) impact sur la sévérité et le devenir de l’allergie.   L’apport des allergènes moléculaires On distingue trois types d’allergènes : la source allergénique (pollens, acariens, aliments, etc.), les extraits allergéniques élaborés à partir de ces sources, et les allergènes moléculaires correspondant aux différentes protéines présentes dans chaque extrait. Les allergènes moléculaires constituent un progrès majeur ; ils permettent de mieux comprendre les réactivités croisées, de déterminer plus précisément le ou les composants responsables de l’allergie et de prédire (graminées et bouleau), si la réaction sera ou non sévère. En pratique, le diagnostic de l’allergie repose en premier lieu sur l’examen clinique. Si la probabilité de survenue de l’allergie est faible, on peut utiliser un test multi-allergénique type Phadiatop® (suspicion d’allergies respiratoires) ou Trophatop® (suspicion d’allergies alimentaires), tout en étant conscient des allergènes manquants. En revanche, si la probabilité de survenue d’une allergie est plus importante, il faudra tester une sélection d’allergènes par des tests cutanés (en ayant arrêté auparavant les antihistaminiques et les dermocorticoïdes) ; la recherche d’IgE spécifiques (non influencée par les traitements symptomatiques) complètera ces tests faits en première intention mais ne pourra s’y substituer. En cas de doute, il faut reproduire les tests. Quant aux allergènes moléculaires, ils permettent d’établir le profil de sensibilisation global du patient (notamment en cas de polysensibilisation) et de personnaliser la prise en charge. Ils peuvent guider le clinicien dans le choix de l’option thérapeutique la plus appropriée en identifiant les allergènes cliniquement pertinents pour l’immunothérapie allergénique*.   La place de l’ITA* chez l’enfant (≥ 5 ans)** La présence d’une rhinite allergique (RA) chez le jeune enfant, multiplie par 3 le risque de développer un asthme après l’âge de 7 ans(4). Elle multiplie par 3,82 le risque de wheezing entre 5 et 13 ans (p < 0,001), indépendamment du type de sensibilisation et de la présence ou non d’une dermatite atopique(5). Par ailleurs, 55,4 % des asthmes légers et 61,6 % des formes modérées ou sévères ont une RA(6). Et l’existence d’une RA multiplie par 6,45 (p = 0,0003) le risque de mauvais contrôle de l’asthme(7). Enfin, le traitement par des corticostéroïdes nasaux (CSN) réduit le risque de passage aux urgences pour asthme (RR = 0,7)(8). Il est donc important de traiter la RA de l’enfant, non seulement pour réduire l’impact de la pathologie allergique mais aussi pour prévenir le risque d’apparition d’un asthme ou améliorer son contrôle. L’immunothérapie allergénique (ITA)* est le seul traitement à visée étiologique, susceptible de modifier l’histoire naturelle de la maladie allergique. Elle est indiquée en 2e intention (après éviction des allergènes et échec des traitements symptomatiques) dans le traitement des allergies se manifestant par une rhinite, une conjonctivite, une rhino-conjonctivite, avec ou sans asthme léger à modéré contrôlé concomitant, de caractère saisonnier ou perannuel. Elle peut être proposée chez l’enfant à partir de 5 ans (9). Une méta-analyse (38 publications) a fait une comparaison indirecte de l’efficacité d’une ITA* sublinguale (ITSL) de comprimés de graminées et celle d’autres traitements de la RA (anti-H1 de 2e génération par voie orale, CSN, spray nasal combiné azélastine-fluticasone MP29-02 et antagoniste des récepteurs des leucotriènes, montélukast) dans la rhinite allergique saisonnière chez l’adulte, l’adolescent et/ou l’enfant. Les auteurs ont estimé que les comprimés ITSL* graminées avaient un impact clinique relatif moyen plus important que les anti-H1 de 2e génération et le montélukast, et un impact clinique relatif moyen sensiblement identique à celui des CSN(10).   *L’ITA est un traitement de seconde intention, après éviction des aller- gènes et échec des traitements symptomatiques. **L’ITA n’est pas indiquée avant l’âge de 5 ans.