Comment optimiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la rhinite allergique ?

Dans les consultations, la fréquence de la rhinite allergique (RA) est largement sous-estimée du fait d’une symptomatologie apparemment banale. Ce sous-diagnostic a des conséquences non négligeables car la RA peut altérer considérablement la qualité de vie et entraîner de nombreuses complications (retentissement sur le comportement, les relations sociales et les apprentissages, kératoconjonctivite, syndrome d’apnées obstructives du sommeil, anomalies du développement du massif facial, etc.). Elle est également souvent associée à d’autres comorbidités atopiques : environ 25 % des patients atteints de RA ont un asthme associé et 70 % des asthmatiques ont des symptômes de rhinite. C’est l’association de symptômes évocateurs survenant toujours dans le contexte d’exposition aux allergènes qui permet de suspecter le diagnostic de RA. Regroupés sous l’acronyme PAREO (Prurit, Anosmie (hyposmie), Rhinorrhée [claire], Eternuements, Obstruction nasale), ils doivent être recherchés un par un lors de l’interrogatoire. Celui-ci permet aussi d’identifier d’éventuels antécédents personnels et familiaux d’allergie, de connaître l’environnement de l’enfant et de préciser les circonstances d’apparition des symptômes. Une conjonctivite est très souvent associée à la RA. Les RA sont classées en fonction de leur durée et de leur intensité. La RA est intermittente si les symptômes durent moins de 4 semaines consécutives par an ou moins de 4 jours par semaine, et persistante dans le cas contraire. Elle est légère si la qualité de vie (QDV) est normale et modérée à sévère s’il existe une altération de la QDV (altération du sommeil, des activités). Parallèlement, on peut aussi distinguer les RA perannuelles, saisonnières ou perannuelles avec aggravation saisonnière. Les allergènes perannuels sont les acariens de la poussière de maison, le chat, le chien, les blattes et les moisissures. Les allergènes saisonniers, à savoir les pollens, varient selon les régions (se référer au calendrier pollinique annuel et régional du RNSA*). Pour confirmer le diagnostic de RA, il doit y avoir une concordance entre l’histoire clinique et les résultats du bilan allergologique. L’identification du ou des allergènes responsables de la sensibilisation repose en première intention sur les tests cutanés allergéniques (TCA) – prick-tests – complétés, si besoin, par un dosage des IgE spécifiques de source allergénique ou d’allergènes recombinants. Ces derniers ne sont pas influencés par les traitements. Ils donnent des résultats en quelques jours ou semaines, mais ont un coût élevé, comme les allergènes moléculaires qui ont un intérêt pour le diagnostic des allergies croisées. Il est inutile de doser les IgE totales car elles n’ont pas de valeur diagnostique. Le Phadiatop® peut être utilisé en débrouillage quand il n’y a pas d’accès à un allergologue ou à des TCA, plutôt pour éliminer une cause allergique. Les acariens, les animaux domestiques et les graminées représentent les allergènes les plus fréquents en France. En pratique, les allergènes à tester chez l’enfant sont définis en fonction de l’âge et de son environnement. Les TCA, qui explorent plusieurs allergènes, sont réalisés sur les faces antérieures des avant- bras ou sur le dos, avec un espace de quelques centimètres afin d’éviter le risque de faux négatifs. Les patients sous antihistaminiques doivent arrêter leur traitement 5 à 7 jours avant la réalisation des TCA. Un témoin négatif permet de vérifier l’absence de dermographisme à l’origine de faux positifs. Le test est positif si le diamètre de la papule, mesuré après 15 minutes, est de 3 mm ou plus.   L’immunothérapie allergénique en pratique L’éviction constitue la première étape de la prise en charge de la RA. Pour une efficacité optimale, les mesures d’éviction doivent être associées et personnalisées en fonction de l’interrogatoire. Un traitement physique (compresses froides, lavages nasaux au sérum physiologique, larmes artificielles) peut être utile. L’étape suivante est celle des médicaments symptomatiques. Les plus efficaces sont les corticoïdes locaux par voie nasale seuls (action en 6 à 48 heures) ou associés à des antihistaminiques en pulvérisations nasales (action en 10-60 min)(1). L’immunothérapie allergénique (ITA) est indiquée dans la RA modérée à sévère chez des patients dont les symptômes sont insuffisamment contrôlés par les mesures d’éviction et les médicaments symptomatiques(2). C’est actuellement le seul traitement qui permet de modifier l’évolution de la maladie. Sa prescription nécessite l’identification formelle de l’allergène responsable et l’absence de contre-indications, notamment un asthme sévère et non contrôlé. Elle est disponible sous forme de gouttes sublinguales (APSI : Allergène Préparé Spécialement pour un Individu) dès l’âge de 5 ans et de comprimés sublinguaux à partir de 12 ans pour les acariens, 5 ans pour les pollens de graminées et 18 ans pour les pollens de bouleau. Le traitement par gouttes comporte une phase d’initiation avec augmentation de la posologie pendant quelques jours jusqu’à la dose maximale bien tolérée (300 IR/j) et une phase d’entretien durant laquelle cette dose doit être administrée tous les jours. Son efficacité est évaluée après 1 an. En cas de bonne efficacité et de bonne tolérance, la durée recommandée de l’ITA est de 3 ans. En tant que médecins référents de l’enfant, les pédiatres ont un rôle important dans le diagnostic de la RA et peut-être aussi à l’avenir pour débuter une ITA. Ceux qui désirent approfondir leurs connaissances sur ce sujet peuvent s’inscrire au programme PETIPA (ProgrammE d’iniTiation à I’ITA pour les PédiAtres)** qui a été développé par le laboratoire ALK, sous l’égide d’un comité scientifique d’experts. Cette plateforme en ligne a été conçue pour optimiser les compétences des médecins et les guider dans la prise en charge pratique d’enfants atteints de RA.