Les points forts du CFA 2022

A Acérola L’acérola ou cerise des Barbades, également appelée cerise des Antilles (Malpighia emarginata)1 est 20 à 30 fois plus riche en vitamine C que l’orange. Elle est produite par un petit arbre de la famille des Malpiphiacées (figures 1 et 2). Comestible, de goût acidulé, les fruits arrivent à maturité peu de temps après la floraison. Sensibles à la chaleur, leur conservation nécessite beaucoup de précautions2. La majeure partie des fruits est utilisée pour l’extraction de la vitamine C(1), mais il existe de plus en plus d’aliments ou compléments alimentaires contenant de l’acérola, tels que des compotes et des jus de fruits. L’acérola contient une protéine de transfert lipididique (LTP) qui se trouve aussi dans plusieurs aliments de familles botaniques différentes : arachide, noix, noisette, pêche, armoise, bouleau, pollen de cyprès et d’olivier, etc., de sorte que les patients sensibilisés/ allergiques à ces aliments peuvent avoir une IgE réactivité vis-à-vis de l’acérola, ce qui explique la possibilité de réactions croisées. Les comprimés ou la poudre de vitamine C extraits d’acérola, contiennent de la vitamine C pure, et n’exposent pas un risque allergique3(1,2). L’acérola est de plus en plus présent dans les rayons bio4. Entre 1995 et 2017, un avis de l’ANSES a recensé une vingtaine de publications d’AA à l’acérola, s’exprimant par divers symptômes (rhinite, SAO, bronchospasme, anaphylaxie : la moitié d’entre elles concernaient des enfants et des adolescents(2). Figures 1 et 2. L’acérola, produite par un petit arbre de la famille des Malpiphiacées et ses fruits.   Androgènes et asthme allergique Dans un modèle murin, Laffont(3) apporte la preuve qu’un traitement ciblant le récepteur aux androgènes dans les cellules lymphoïdes innées du groupe 2 (ILC2), peut avoir un effet bénéfique au cours de l’asthme allergique, ce qui renforce une notion nouvelle. Pour Laffont(3), les androgènes des sujets mâles, agissant sur les récepteurs aux androgènes des cellules pulmonaires ILC2, pourraient expliquer la moindre susceptibilité des mâles à développer un asthme allergique5. L’expérience clinique humaine apportera une objection : à notre connaissance, il n’est pas vérifié que les hommes ont moins souvent un asthme allergique que les femmes. Le fait que l’asthme devient plus grave chez les femmes que chez les hommes relève d’autres causes multiples, en particulier le syndrome de Yentl6(4-6).   Asthme de l’enfant (modalités de gestion selon les pays) Alors qu’en France les nourrissons atteints de wheezing7 récurrent sont généralement considérés comme porteurs d’un asthme à début précoce, les recommandations du GINA et celles du NIH au Royaume-Uni préconisent de porter le diagnostic d’asthme avec prudence chez les enfants âgés de moins de 5 ans. Au CFA 2022, F. Amat(7) a insisté sur quelques propositions qui s’inspirent des recommandations anglo-saxonnes : la plupart des sifflements provoqués par les viroses respiratoires disparaissent à l’âge scolaire ; en première intention, lorsqu’un traitement paraît nécessaire, il est suffisant de réaliser des prick-tests (PT) et un test multi-allergique de dépistage (TMA) pour préciser le profil de sensibilisation du patient par le dosage des IgEs usuelles ; si la radiographie de thorax n’est pas préconisée en première intention par les Anglo-Saxons, nous pensons que cette opinion peut être discutée8 ; les corticoïdes inhalés (CI) sont préconisés à faible doses si les sifflements et le wheezing durent plus de 10 jours, s’il y a 3 exacerbations sifflantes par an ou davantage ; s’il existe des antécédents atopiques dans la famille nucléaire ; les CI inhalés réduisent les symptômes (traitement d’épreuve) mais ne semblent pas modifier l’histoire naturelle de l’asthme comme on l’avait cru initialement ; une alternative aux CI continus serait l’administration de CI à fortes doses, lors des épisodes viraux respiratoires, en l’absence d’exacerbation sévère ; l’éosinophilie sanguine serait un bon marqueur9 en routine, et surtout la présence d’IgEs. Il faut tout de même reconnaître que les CI ont révolutionné le pronostic de l’asthme10 ! C Crocodile La consommation des aliments varie selon les régions. En Europe, les viandes les plus consommées sont le porc, le veau, le boeuf, les volailles, plus rarement le gibier. Avec la mondialisation et l’internationalisation des repas, d’autres viandes sont proposées comme le bison, l’antilope, le zèbre, le kangourou, et même le crocodile11 (figure 3). Ce serait même un repas de fête… Jacquenet(8) n’a pas recensé d’observation dans sa zone d’influence, mais avait trouvé deux cas dans la littérature : le premier concernait un enfant suédois de 13 ans, le second un garçon espagnol de 9 ans. Il s’agissait de cas sévères où l’allergie à la viande de crocodile était associée à des allergies aux viandes de dinde et de poulet. Ces réactivités croisées étaient expliquées par des homologies entre les parvalbumines de crocodile et de volailles, trouvant leur explication dans la proximité phylogénétique entre les crocodiles et les oiseaux ! Des réactions croisées existeraient aussi avec certains poissons(8), etc. Les PT à la viande bouillie resteraient positifs sensiblement comme avec la viande crue. Et si nous conservions nos habitudes alimentaires culturelles plutôt que de nous risquer à consommer de la viande de crocodile qui peut aussi entraîner des parasitoses et des salmonelloses(8). La consommation de ce type de viande reste pour l’instant assez confidentielle – mais pour combien de temps ? – car la viande de crocodile(s) est déjà disponible en France et en Europe12. Figure 3. Crocodile du Nil (Crocodylus niloticus). Espèce de crocodiliens de la famille des Crocodylidae, atteignant 7 m de long ou davantage. Dysmorphisme sexuel. F Fruit du dragon (pitaya) Encore un autre fruit exotique, le fruit du dragon ou pitaya (Hylocereus undatus) est produit par un grand cactus épiphyte13, lianes très ramifiées, pouvant atteindre 4 m de long et de large, originaire des Antilles et implanté en Amérique tropicale, nécessitant une température d’au moins 15 °C (figure 4). Figure 4. Le fruit du dragon ou pitaya (Hylocereus undatus) est produit par un grand cactus épiphyte. Beaumont et coll.(9) ont décrit le cas d’un enfant de 10 ans également allergique au pignon de pin et à la noix de cajou, qui développa une anaphylaxie de type 2. Les auteurs ont mis en évidence quatre allergènes de 60, 50, 23 et 11 kDa. La réactivité des allergènes de 50 et 23 kDa était inhibée par la protéine Ana o2 de la noix de cajou, qui semble être une légumine homologue d’Ana o2 (allergène majeur de la noix de cajou14)(9). Les premières observations d’allergie au pitaya ont été signalées au moins en 2009, peut-être plus tôt, et plusieurs mises en garde existent sur internet. Kleinheinz et coll.(10) ont décrit une anaphylaxie à un jus de fruits constitué d’un mélange (banane, fraise, raisin blanc, pomme, sucre et divers arômes) chez une jeune femme de 19 ans, survenue 5 à 15 minutes après la consommation de cette boisson, et confirmée par un TPO. Dans ce cas, le PpP (prick plus prick) était positif pour les pollens de bouleau, aulne et noisette. Damiani et coll.(11) ont publié un autre cas. Il faut se méfier des mélanges de jus de fruits, contenant souvent des allergènes masqués ou mal identifiés, etc. L’allergène de 11 kDa homologue de Pru p 3 (allergène majeur de la pêche) pourrait être une LTP(10-12).   H Hyménoptères (réactions locorégionales) Les réactions faisant suite aux piqûres d’hyménoptères (abeilles, guêpes, frelons, bourdons) sont classées selon leur intensité et leur diffusion. Le stade I correspond à la réaction locale normale et le stade II à une réaction inflammatoire atteignant deux articulations. Les autres grades vont de l’urticaire généralisée avec prurit jusqu’aux divers stades de l’anaphylaxie, l’anaphylaxie étant définie comme une réaction d’hypersensibilité généralisée ou systémique grave mettant la vie en danger. La difficulté de coder l’anaphylaxie dans le système de Classification internationale des maladies (CIM) de l’OMS est reconnue comme un motif important de la sous-notification des anaphylaxies et des décès par anaphylaxie(13). En France, la classification de Pinon et Molkhou a été largement utilisée. Actuellemment, celle de Mueller prévaut(14,15). Un problème important est d’éviter le passage à une réaction systémique et il n’existe guère de marqueurs fiables pour prévoir une telle évolution. L’immunothérapie allergénique (ITA) est le seul traitement curatif de l’allergie aux venins d’hyménoptères, classiquement réservée aux réactions systémiques, mais, cités par Castelain(16), certains l’ont utilisée au cours des réactions locorégionales avec plusieurs bénéfices : amélioration de la qualité de vie des patients souvent piqués ; diminution de la taille et de la durée des réactions ;  absence d’évolution vers une réaction systémique ; diminution de l’anxiété associée aux récidives et à une réaction plus grave. Toutefois, les spécialistes privilégient l’immunothérapie allergénique (ITA) pour les formes sévères, eu égard aux pénuries répétées de vaccins(16). Toutefois, cette prise de position du Groupe de travail insectes piqueurs de la SFA incite à une réflexion pour certains types de patients souvent exposés et/ou anxieux(16).   M Méduses Les méduses, apparues sur la Terre il y a environ 650 millions d’années, probablement les premiers métazoaires, représentent un nom vulgaire, vernaculaire et ambigu, qui désigne les formes libres de nombreux groupes de cnidaires, s’opposant donc aux formes polypoïdes, sessiles15. Il existe environ 1 500 espèces de méduses répertoriées au début du XXIe siècle, essentiellement des hydroméduses dont les méduses de Méditerranée, assemblage unique d’espèces de cnidaires pélagiques, constituées d’une vingtaine d’espèces16 (figure 5). Ce sont essentiellement celles dont il est question ici, comportant des cellules urticantes (cnidocystes, du grec cnidos : ortie), situées sur leurs tentacules. Elles provoquent une douleur intense (décharge électrique) puis une sensation de brûlure autour de l’endroit piqué avec risque de noyade par syncope. Ces symptômes sont dus à une envenimation dont le traitement est décrit par ailleurs(17). Les méduses se mangent-elles ? La réponse est « oui » puisque Begon Bagdassarian et Leduc(18) ont rapporté un cas d’anaphylaxie chez un pêcheur/plongeur indonésien, piqué plusieurs fois sans réaction particulière et n’ayant, comme seuls antécédents, des allergies alimentaires (AA) modérées aux crevettes. En 2019, quelques minutes après avoir consommé, dans son pays, des fruits de mer crus et de la méduse cuite, il développa une anaphylaxie sévère (grade III). À noter que ce patient avait une IgE réactivité vis-à-vis de nombreux fruits de mer, parmi lesquels la langouste, les coquilles Saint- Jacques, les huîtres, les calamars, les palourdes et les moules, mais il ne réagissait pas pour Pen a 1 (allergène majeur de la crevettes et d’autres crustacés) et la parvalbumine. L’AA à la méduse (Rhopilema esculentum) est attribuée au collagène de l’animal(18). Ces cas d’AA proviennent d’Asie où la consommation de méduse fait partie des habitudes alimentaires culturelles17. Figure 5. Méduse de Méditerranée (Pelagia noctiluca).   N Noix de cajou L’expérience clinique des allergologues indique que la noix de cajou donne lieu à des AA aussi sévères que les AA à l’arachide (et même parfois davantage), et les formes mortelles semblent plus fréquentes que pour l’AA à l’arachide(19,20). Jusqu’à ces dernières années, la gestion de l’AA à la noix de cajou était basée sur l’éviction stricte de la noix et des aliments responsables d’AA souvent associées(19,20). Mais la situation évolue : Hacker et coll.(21) ont rapporté une guérison spontanée chez 5 enfants (3 filles et 2 garçons), âgés en moyenne de 3,2 ans, qui avaient présenté plusieurs épisodes d’anaphylaxie de grade 1 à 4 selon la classification d’Astier, documentés par des PT positifs (9,6 mm en moyenne), la présence d’IgEs (0,97 KU/L en moyenne), en particulier dirigées contre l’allergène recombinant de la noix de cajou rAna o3 (en moyenne à 0,76 KU/L). Avec un recul de 2,3 ans, les enfants se sont améliorés et un TPO a même été réalisé : négatif 4 fois, légèrement positif 1 fois. Pour ces auteurs, l’AA à la noix de cajou peut guérir : c’est une grande nouveauté, mais un suivi spécialisé régulier est indispensable avec TPO pour affirmer la guérison(21). Par ailleurs, l’ITO au sésame pourrait être prometteuse(22,23).   P Phydodermatoses Devant une phytodermatose (dermite des prés ou pastanargue en langage populaire)18, Rzeznik(24) a montré qu’il n’est pas sans intérêt de rechercher la plante coupable. La dermite des près est une phytodermatose photoxique que l’on classe parmi les photodermatoses. Les allergologues recherchent exceptionnellement la plante coupable par manque de temps ou, le plus souvent, par insuffisance de connaissances botaniques (figures 6 et 7). L’exploration allergologique n’apporte pas d’aide pour cette identification. Par contre, l’analyse des circonstances de survenue (aire géographique, biotope, type des lésions, etc.) peut faciliter l’identification. Encore faut-il avoir des connaissances botaniques et de l’intérêt. Un site botanique, en collaboration avec Y. Sell, aide à reconnaître les plantes les plus souvent coupables(24,25). Cette identification est certainement importante pour les professionnels confrontés quotiennement avec les plantes et également les adolescents en apprentissage dans les professions concernées. Elle aurait moins d’importance pour les enfants. Est-ce si sûr dans un but éducatif et préventif ? Figure 6. Dermite des près chez un enfant de 7 ans : peau mouillée, exposition solaire et stries linéaires au contact des végétaux : lésions provoquées par le contact de la peau mouillée avec les herbes (psoralènes) dans le contexte d’une exposition solaire champêtre. Figure 7. Chez un enfant plus âgé (> 7 ans), les lésions étaient importantes (surinfectées) au niveau des plantes des pieds qui avaient été en contact avec le sol herbeux (baignade en rivière). Elles étaient identiques aux deux mains qui avaient abondamment manipulé les herbes mouillées.     R Réchauffement climatique Thibaudon et Besancenot(26) ont insisté sur les conséquences du réchauffement climatique sur la phénologie de diverses végétales aux pollens très allergisants. Si cet aspect de l’avenir des allergies polliniques est de plus en plus étudié, il n’existe pas de modèle unique. Une augmentation des températures et de la teneur atmosphérique de CO2 peuvent augmenter la production de certaines fleurs, la teneur d’allergènes de chaque grain, et modifier l’aire de répartition de diverses plantes en latitude et en altitude. Il faudrait étudier ces évolutions pour chaque plante donnée dans diverses aires géographiques. Plusieurs études publiées au cours des dernières années complètent ces données(27-29) : le dérèglement climatique favorise l’augmentation de la prévalence des allergies par les perturbations qu’il provoque : tempêtes, poussées de chaleur, incendies majeurs, dispersion des allergènes des plantes, rôle des microparticules proinflammatoires de taille < 2,5 μm, des allergènes liés aux particules diesel, etc. ; au cours des 20-30 dernières années, on a observé (et étudié) de nombreuses épidémies d’asthme associées aux orages après lesquels on observe des asthmes aigus graves (AAG), même chez les sujets n’ayant présenté jusque-là une simple rhinite allergique ; les pluies d’orage déchiquettent les pollens ramollis par la pluie ; ces pollens libèrent des particules inframicroniques qui pénètrent dans le « poumon profond » profondément dans les bronches19 à l’origine d’épidémies d’AAG entraînant une muliplication par 10 (ou bien davantage) des appels pour asthme aux admissions aux urgences. Une revue rapide de la littérature montre que ce sujet, a été très étudié par de nombreux auteurs, en particulier italiens(27-29).   T Trousses La composition des trousses des enfants allergiques a varié avec le temps et les connaissances acquises. Naguère elles contenaient surtout un antiH1, des corticoïdes en comprimés ou injectables, un bêta-2CA et rarement de  l’adrénaline. Les choses ont changé avec les recommandations sur l’importance de l’adrénaline dans le traitement de l’anaphylaxie et le développement des stylos auto-injecteurs20 ou auto-injecteurs d’adrénaline (AIA) à différentes doses. À l’occasion de la publication de Pouessel et coll.(30), il est utile de rappeler les faits suivants : en France, quatre auto-injections d’adrénaline (AIA) sont commercialisés dont les posologies sont de 0,15 mg, 0,30 mg et 0,50 mg, l’AMM prévoyant l’utilisation de l’AIA à 0,15 mg pour les enfants pesant entre 15 et 30 kg, et celle de l’AIA à 0,30 mg pour les enfants de plus de 30 kg. Les avis d’experts et les recommandations internationales divergent : AIA à 0,15 mg dès 7,5 kg et AIA à 0,30 mg dès 25 kg. Dans le même temps, la World Allergy Organisation (WAO) se base sur l’âge : 1-5 ans (AIA à 0,15 mg), 6-12 ans (AIA à 0,30 mg), adolescents/adultes (AIA à 0,50 mg). Il faudrait donc disposer comme aux États-Unis d’un AIA dosé à 0,10 mg ; le pic plasmatique est atteint au bout de 5 à 10 minutes et les facteurs importants sont le système d’injection, la force et la vitesse d’injection, et non la longueur de l’aiguille ; les corticoïdes n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de l’anaphylaxie ; en France, les établissements du second degré (collèges, lycées) devraient être équipés d’AIA(30).