Allergies alimentaires : repérage en ville

La prévalence de l’allergie alimentaire en France (cohorte Elfe) est de 6,09 % chez les enfants de 5,5 ans. Celle de l’allergie spécifique aux protéines de lait de vache (APLV) est plus difficile à établir avec précision, car les études dédiées ne différencient pas toujours celles qui sont IgE-médiées de celles qui ne le sont pas, et parce que les allergies suspectées ne sont pas toujours confirmées par la réalisation d’un test d’éviction-réintroduction. L’allergie à l’arachide concerne, elle, 0,93 % des enfants à 5,5 ans, sachant que ceux-ci présentent souvent d’autres allergies (58 % un asthme, 40 % une dermatite atopique, 28 % ayant à la fois un asthme, une dermatite et une autre allergie alimentaire). APLV : manifestions et conduite à tenir L’APLV survient généralement avant 6 mois, lors de la diversification, rarement au-delà de 12 mois. Lorsque les deux parents sont atopiques, le risque de développer une APLV est multiplié par 4. Une exposition occasionnelle au lait infantile durant les 3 premiers jours de vie d’un enfant nourri exclusivement au sein constitue un facteur de risque d’APLV ultérieur. Les APLV se manifestent par des signes cutanés, respiratoires, gastro-intestinaux, ORL et, dans les cas les plus graves, un choc anaphylactique. Celles qui sont IgE-médiées surviennent dans un délai de 2 heures suivant la prise de l’aliment et se révèlent par une urticaire (jusqu’à l’œdème de Quincke), un bronchospasme, des douleurs abdominales aiguës, jusqu’au malaise ou au choc. Les formes non IgE-médiées, elles, sont moins franches et s’installent plus lentement. Elles se manifestent par une mauvaise croissance staturopondérale, des selles molles, parfois des vomissements ou des rectorragies, et dans les cas les plus graves, des entéropathies ou un syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA). Les formes non IgE-médiées peuvent évoluer vers une forme IgE-médiée au cours du temps. Pour rappel, la conduite à tenir dans les deux cas consiste à exclure les protéines de lait de vache et à les remplacer par un hydrolysat poussé (caséine ou lactosérum, protéines de riz en alternative ou solution d’acides aminés pour les présentations les plus intolérantes). Ensuite, il est nécessaire de réaliser un prick-test et/ou un dosage des IgE spécifiques pour poser le diagnostic de l’ALPV IgE-médiée, puis un contrôle de ces paramètres tous les 4 à 6 mois : vers 9-12 mois, on pourra refaire des tests de réintroduction à l’hôpital si le taux d’IgE tend à diminuer avec le temps. Pour les formes non IgE-médiées, un test de réintroduction peut être conduit 2 à 4 semaines après l’éviction et permet de confirmer l’existence de l’allergie en cas de réapparition des symptômes. Si tel est le cas, une tentative de réintroduction pourra être envisagée à domicile 2 à 6 mois plus tard, à condition de s’être assuré que l’allergie ne s’est pas transformée en situation IgE-médiée. Les situations sévères nécessitent des tests à l’hôpital plus tardifs (notamment les SEIPA). Fréquence en vie réelle L’étude EVA a été conduite auprès de 48 pédiatres libéraux français afin d’évaluer le profil des enfants concernés, le tableau clinique présenté et l’évolution de leurs symptômes à la suite de l’utilisation d’un hydrolysat poussé de protéines de lactosérum contenant du lactose purifié (Althéra HMO®, Nestlé). Elle a inclus 207 enfants (âge moyen 3 mois, 96 % de naissance à terme, la moitié ayant eu au moins 1 semaine d’allaitement maternel avant l’inclusion), dont 135 enfants dont l’APLV (profil IgE-médiée dans 85 % des cas) a ensuite été confirmée. Ils avaient en moyenne une taille et un poids inférieurs à ceux attendus. Ces enfants présentaient en moyenne 2,8 symptômes à l’inclusion (majoritairement 2 à 4), principalement des pleurs, des reflux et de selles liquides. Trois à 5 semaines après l’introduction de l’hydrolysat, le nombre de symptômes avait globalement diminué (moyenne 1,36) : un sur 4 n’en présentaient plus et 32,8 % d’entre eux n’en avaient plus qu’un (versus 16,3 % à l’inclusion). Ceux qui avaient au moins 4 symptômes étaient 30,4 % à l’inclusion et 3,7 % lors de l’évaluation de suivi. Tous les types de symptômes étaient significativement diminués, avec une baisse relative la plus importante pour les pleurs et les régurgitations (-44 % et -31,85 %). Neuf enfants sur 10 poursuivaient l’utilisation de l’hydrolysat lors de la visite. Il faut noter que l’amélioration a lieu en quelques jours dans les formes IgE-médiées, mais nécessite 1 à 4 semaines selon les symptômes dans les autres formes, ce qui suggère que la durée de suivi décrite dans cette étude était potentiellement trop brève. Allergie à l’arachide La problématique de cette allergie repose sur son caractère imprévisible et sévère, qui peut survenir à la première prise et la plupart du temps pour une quantité de protéines < 150-250 mg (soit l’équivalent de la quantité contenue dans 1 cacahuète). Vingt-huit pour cent des réactions anaphylactiques documentées en Europe seraient liées à l’arachide, les cas fatals étant également fréquents (dont un quart surviennent dans le cadre scolaire). L’anaphylaxie à l’arachide est aussi une allergie qui récidive sans que l’on puisse anticiper sa gravité (variabilité de la sévérité de l’allergie, selon la dose, les cofacteurs, l’âge, etc.). En février 2022, l’EMA a enregistré Palforzia® (poudre de graine d’Arachis hypogaea L.) dans le traitement de l’allergie à l’arachide confirmée chez les patients âgés de 4 à 17 ans. Parmi les études pivots ayant conduit à sa commercialisation, l’étude PALISADE a évalué une escalade de doses chez des sujets de 4 ans ou plus versus placebo dont l’allergie a été confirmée par un test de provocation orale : après une phase initiale (augmentation de 0,5 mg à 6 mg vs placebo en centre d’investigation), l’immunothérapie a été poursuivie de 3 à 300 mg/j en augmentant les doses toutes les 2 semaines, selon la tolérance pour atteindre une phase d’entretien (300 mg/j durant 6 mois). In fine, 67,2 % et 50 % des 496 enfants inclus (38,9 % tolérant une dose maximale initiale de 30 mg et 72 % ayant déjà fait une réaction anaphylactique) toléraient des doses de 600 mg et de 1 000 mg respectivement à l’issue du traitement, contre 4 % et 2,4 % dans le bras placebo correspondant (différences de 63,2 % et 47,8 % respectivement, p < 0,0001). La fréquence des événements indésirables modérés ou sévères était respectivement de 4,3 % et 59,7 %, contre 0,8 % et 44,4 %.