Maladie cœliaque : démarche diagnostique chez l’enfant

La maladie cœliaque est une entéropathie inflammatoire induite par l’ingestion de gluten, survenant chez des individus génétiquement prédisposés. En 2020, l’ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) a mis à jour ses recommandations pour la démarche diagnostique chez l’enfant. Elle a élargi les situations où le diagnostic peut être posé sans biopsie. L’endoscopie avec biopsies multiples reste cependant nécessaire dans certains cas de figure à bien connaître. La maladie cœliaque est due à une réaction immunitaire innée et adaptative, responsable de la destruction des entérocytes, d’une atrophie villositaire et d’une malabsorption avec des signes digestifs. Le traitement repose sur l’éviction du gluten dans le régime alimentaire. Elle touche 0,7 % de la population, mais 90 % des patients sont asymptomatiques ; les 10 % restant peuvent présenter une diarrhée, des douleurs et ballonnements abdominaux, une perte de poids ou un infléchissement de la courbe staturo-pondérale, une anorexie. Parfois, les symptômes sont peu évocateurs : ce peut être une constipation, une asthénie, une régression psychomotrice, des troubles de l’humeur, une anémie, une ostéoporose ou une dermatite herpétiforme. Bien qu’asymptomatiques les sujets appartenant à un groupe à risque de maladie coeliaque doivent être dépistés. Il s’agit de personnes avec un parent au 1er degré atteint (fratrie, père, mère), celles souffrant de trisomie 21, de syndrome de Turner et les patients suivis pour une autre maladie auto-immune (DT1, thyroïdite, hépatite auto-immune). La biologie est une étape essentielle du diagnostic. Elle repose sur le dosage des anticorps IgA antitransglutaminase (TG2), des IgA totales (2 à 3 % des patients coeliaques ont un déficit en IgA), des IgA anti-endomysium (EM) et des IgG anti-TG2, EM et DGP (peptides désamidés de la gliadine). Parfois, une endoscopie est nécessaire pour réaliser des biopsies duodénales. Diagnostic en présence de symptômes Chez un patient symptomatique, on commence par doser les IgA anti-TG2 et les IgA totales. Si les IgA anti-TG2 sont positives et > 10 fois la normale (10N), on dose les IgA anti-EM sur un 2e prélèvement. Si ces IgA anti-EM sont positives, le diagnostic de maladie cœliaque est posé et l’enfant est adressé au pédiatre gastro-entérologue. Si les IgA anti-EM sont négatives, il faut faire une endoscopie intestinale avec des biopsies. Les lésions peuvent être hétérogènes ; il faut faire plusieurs biopsies (au moins 4) en D2 et au moins une au niveau du bulbe. La présence d’une atrophie villositaire, d’une augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux (LIE) et d’un infiltrat inflammatoire du chorion permettra de confirmer l’existence d’une maladie cœliaque. Face à des biopsies normales, il faut envisager un diagnostic autre. Dans le cas où les IgA anti-TG2 sont positives mais < 10 N, on fait d’emblée l’endoscopie avec les biopsies sans rechercher les IgA anti-EM. La conduite à tenir selon le résultat des biopsies est la même que précédemment. Troisième cas de figure, les IgA anti-TG2 sont négatives, avec des IgA totales < 0,07 g/L, montrant un déficit en IgA ; on doit rechercher les IgG anti-EM, TG2 et DGP. Des IgG positives impliquent qu’on pratique une endoscopie avec biopsies. Des IgG négatives permettent d’éliminer une maladie cœliaque. Enfin, si les IgA anti-TG2 sont négatives et les IgA totales normales, l’éventualité d’une maladie cœliaque est très peu probable. Face à une forte suspicion clinique, on dose les IgA anti-EM et on adresse au pédiatre gastroentérologue pour discuter de l’utilité d’une endoscopie. Si les symptômes sont moins évocateurs de maladie cœliaque, on réintroduit le gluten puis on contrôle les IgA anti-TG2 après deux mois de régime normal. Que proposer aux patients asymptomatiques ? Chez les patients asymptomatiques appartenant à une population à risque, on dose les IgA anti-TG2 et les IgA totales, et on propose de réaliser un génotypage HLA classe II DQ2 et DQ8. Celui-ci ne peut être fait qu’avec le consentement du patient. Au total, 25 à 35 % de la population occidentale est porteuse d’un génotype HLA DQ2 ou DQ8, tous n’ont pas de maladie coeliaque. À l’inverse tous les patients avec une maladie cœliaque ont un génotype HLA DQ2 (90 à 95 %) ou HLA DQ8 (5 à 10 %). Ainsi, les patients HLA DQ2 ou DQ8 avec des IgA anti-TG2 positives > 10 N, bénéficieront d’un dosage des IgA anti-EM sur un 2e prélèvement. Si ce dernier est positif, le diagnostic de maladie cœliaque est posé et le régime d’exclusion mis en place. Si les IgA anti-EM sont négatives, l’endoscopie avec biopsies duodénales est indiquée. Positive, elle confirme le diagnostic. Négative, elle permet de dire qu’il n’y a pas de maladie cœliaque actuellement. Il faudra surveiller les anticorps anti-TG2 tous les ans s’ils restent positifs et tous les 5 ans s’ils se négativent. La présence de lymphocytes intraépithéliaux à la biopsie indique une maladie cœliaque latente. Les patients HLA DQ2 ou DQ8 avec des IgA anti-TG2 positives < 10 N, doivent faire une endoscopie. La marche à suivre en fonction des résultats des biopsies est la même que précédemment. Chez les patients HLA DQ2 ou DQ8 avec des IgA anti-TG2 négatives et IgA totales < 0,07 g/L, on complète avec la sérologie IgG (EM, TG2, DGP) : positive, on fait une endoscopie avec biopsies ; négative, on peut dire qu’il n’y a pas de maladie cœliaque actuelle. La conclusion est la même, si les IgA totales sont normales. Le dépistage sera renouvelé chez les sujets à risque. Enfin, l’absence de gène HLA DQ2 ou DQ8 élimine l’éventualité d’une maladie cœliaque, cela même chez les sujets à risque.