La carence en fer sans anémie et les troubles psychiatriques en clinique infanto-juvénile

La carence en fer est la carence nutritionnelle la plus répandue au monde. Le syndrome de carence en fer sans anémie nous intéresse d’abord par le risque d’errance diagnostique du fait de ses manifestations majoritairement psychiques mais aussi par son association à de nombreux troubles psychiatriques de l’enfant et l’adolescent. Nous illustrons à travers deux vignettes cliniques que l’enjeu de la carence martiale est majeur en clinique infanto-juvénile et mérite plus d’attention de la part des praticiens quant au dosage fréquent de la ferritinémie et de la substitution martiale chez nos jeunes patients. Les bénéfices de cette prescription non contraignante seraient multiples (diminution des effets indésirables des psychotropes, réduction du recours à l’hospitalisation psychiatrique, diminution des coûts de santé publique). Vignette 1 Meryam est une adolescence âgée de 15 ans que nous recevons en consultation pédopsychiatrique suite à la recommandation de son médecin généraliste. Elle rapporte depuis un mois un état de fatigue générale, une sensation d’oppression thoracique matinale et de boule œsophagienne persistante toute la journée. Elle est tendue, angoissée à l’idée d’être malade. Elle a réalisé un bilan para-clinique comportant : une numération formule sanguine, un dosage de TSH, une glycémie à jeûn avec un enregistrement du rythme cardiaque et une radiographie pulmonaire. Toutes les investigations sont normales. Elle est mise sous traitement antidépresseur à base de sertraline à 50 mg/j depuis une semaine. L’entretien pédopsychiatrique ne conclut pas à un syndrome dépressif ou anxieux caractérisé mais plutôt à une adolescente à tempérament anxieux. Un dosage sérique de ferritine est réalisé montrant une ferritine basse à 16 ng/ml. Nous recommandons à Meryam un complément en fer à raison de 80 g de sulfate ferreux 1 fois/j le matin, sous forme orale pendant 12 semaines, parallèlement à un suivi psychothérapeutique de gestion du stress. Le traitement antidépresseur est arrêté. Au bout de trois semaines, l’adolescente note une disparition progressive des symptômes rapportés auparavant. Le contrôle sérique de la ferritine à trois mois est à la valeur de 100 ng/ml. Vignette 2 Riad est un garçon âgé de 4 ans que nous suivons depuis un an pour un trouble de spectre autistique moyen non verbal. Lors d’une séance de thérapie familiale, la maman décrit des difficultés d’endormissement de plus en plus marquantes et un sommeil qui paraît agité. Pourtant, aucun changement de rituel du soir ni de l’environnement de vie n’est rapporté. Riad est connu pour sa grande sélectivité alimentaire : il ne mange que du pain à l’huile d’olive et du lait durant les trois derniers mois. Sa prise de poids est insuffisante pour son âge alors que sa taille est normale. Nous demandons en premier une numération formule sanguine avec dosage sérique de la ferritine. Le bilan montre une hémoglobine à 12 g/dl avec une ferritinémie basse à 15 ng/ml. La substitution martiale est indiquée à la dose de 10 mg/kg avec une amélioration rapide de la qualité de sommeil de l’enfant. Un avis diététicien est recommandé pour corriger les insuffisances alimentaires de Riad afin de lui garantir un développement harmonieux. Discussion Le fer est un oligo-élément nécessaire pour de nombreuses fonctions vitales comme le transport d’oxygène, la respiration cellulaire, la fonction immunitaire, la biosynthèse énergétique, la réplication et la réparation de l’ADN. Il joue aussi un rôle crucial dans le développement cérébral, la myélinisation et la régulation des circuits neurochimiques impliqués dans les comportements et les émotions (circuit du glutamate et de l’acide aminobutyrique, la synthèse de la dopamine et la sérotonine(1). Les besoins physiologiques en fer augmentent chez l’enfant et l’adolescent plus particulièrement en phase de croissance et de puberté. Pourtant, la carence en fer est la carence alimentaire la plus répandue au monde et semble toucher plus de 2 millions de personnes dont 7 à 18 % des nourrissons et des enfants préscolaires et 24 à 36 % des adolescents(2). Ceci est dû généralement à des apports alimentaires limités, un problème d’absorption ou de pertes de fer. Nous nous intéressons dans cet article à la carence en fer sans anémie qui passe souvent inaperçue et peut engendrer à long terme des répercussions importantes sur la santé physique et mentale de nos jeunes patients. Le syndrome de carence en fer sans anémie ou IDS (Iron Deficiency Syndrome) se manifeste cliniquement par un ensemble de signes physiques comme l’épuisement, les vertiges, la rigidité de la nuque, les maux de tête, la perte de cheveux, les ongles cassant, mais aussi par des signes psychiques comme les troubles de concentration, l’anxiété, l’humeur dépressive et les troubles du sommeil(2,3) . Ce sont ces derniers signes qui motivent faussement la consultation en service de santé mentale et parfois même une prescription de médicaments psychotropes non justifiée comme cela a été le cas pour Meryam. Sur le plan biologique, la ferritine est le premier paramètre touché par une carence débutante et latente ; tandis que le dosage de l’hémoglobine est dans les normes. Ainsi, la ferritinémie est le marqueur le plus fidèle des réserves en fer. L’OMS définit la carence en fer par une ferritinémie < 120 ng/ml pour les enfants de moins de 5 ans et < 150 ng/ml pour les personnes plus de 5 ans. Concernant les enfants de 1 an à 3 ans, l’Americain Academy of Pediatrics recommande une valeur limite entre 100 à 120 ng/ml. Les valeurs ne sont pas définis pour le nourrisson de 12 mois vue l’interprétation difficile de ferritine à cet âge(4). Dans un autre registre, les enfants et les adolescents qui souffrent d’une carence en fer ont un risque augmenté de présenter des problèmes psychiatriques, tels que la dépression, le trouble bipolaire, l’anxiété, le TDA/H, les troubles du spectre autistique, les tics, le retard de développement et le retard mental(5,6). Ce fait est relatif à l’implication du fer dans les circuits neurochimiques centraux (essentiellement du GABA, de la dopamine et la sérotonine). Selon l’étude de Kassir(7), l’instauration d’un traitement oral par fer associé au traitement psychotrope chez les patients dépressifs avec carence en fer a permis une régression, voire une réémission des symptômes. Cette étude conclut aussi que le traitement martial est susceptible de potentialiser l’effet des psychotropes et que sa poursuite est justifiée jusqu’à l’acquisition d’un taux de ferritine sérique > 100 ng/ml. La carence martiale semble aussi être responsable des rechutes dépressives(5). Une autre étude rapporte que chez des enfants suivis pour un trouble de spectre autistique et présentant des problèmes de sommeil, le taux de ferritinémie est souvent bas. La supplémentation orale en fer à la dose de 6 à 10 mg/kg/j améliore notablement la qualité du sommeil(2,7). L’amélioration des signes émotionnels et des performances cognitives est observée dans plusieurs cas de trouble bipolaire, du TDA/H et du retard mental ayant bénéficié d’une coprescription de fer(5,6). L'intensité et la fréquence des crises sont réduites en cas de spasme de sanglot. La symptomatologie du syndrome des jambes sans repos est améliorée(5,6). Enfin, il est nécessaire de chercher systématiquement et de traiter la pathologie somatique expliquant la carence martiale afin d’éviter la résistance ou la rechute symptomatique après l’arrêt du traitement. Chez nos deux patients, aucune cause n’a été identifiée. Les apports alimentaires insuffisants semblent expliquer cette carence. Conclusion Il est primordial de favoriser la sensibilisation des praticiens concernant les implications physiologiques et cliniques de la carence en fer chez les enfants et les adolescents. Plus particulièrement dans le champ de la santé mentale, la pratique de bilan martial lors des prises en charge psychiatriques devrait être systématique. On en vient même à recommander une mise en place rapide de fer pour ne pas nuire au développement et à la régulation des émotions. Les bénéfices de cette prescription non contraignante seraient multiples (diminution des effets indésirables des psychotropes, réduction du recours à l’hospitalisation psychiatrique, diminution des coûts de santé publique).