Comment prescrire une trousse d’urgence pour un enfant atteint d’allergie alimentaire

Les allergies alimentaires (AA) touchent 4 à 8 % des enfants d’âge scolaire en Europe. Elles ont des modes d’expression multiples, variés dans leur présentation clinique, leur gravité, leur chronologie, leur évolution en lien avec des mécanismes physiopathologiques distincts parfois mal connus. Elles se révèlent à tout âge y compris chez le jeune nourrisson. Les réactions d’allergie immédiate IgEmédiées, du syndrome oral à l’anaphylaxie, mais aussi les allergies d’autres mécanismes immunologiques comme l’oesophagite à éosinophiles, le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) ou certaines dermatites atopiques sont des présentations possibles de l’AA. L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave, potentiellement létale, de l’allergie immédiate, IgEmédiée, et sa définition est clinique (tableau 1)(1). Chez l’enfant, les aliments sont la première cause d’anaphylaxie, principalement arachide, laits de mammifères, fruits à coque (noix de cajou, pistache, noisette) et oeuf de poule(2). La fréquence des admissions hospitalières pour anaphylaxie augmente, notamment chez les plus jeunes enfants et pour les allergies alimentaires(3). Les réactions allergiques graves surviennent le plus souvent à domicile, notamment chez l’enfant d’âge préscolaire, mais les réactions en dehors du domicile (restaurant, amis, sorties, etc.) sont plus fréquentes à l’adolescence(2). Dix à 20 % des cas d’anaphylaxie surviennent en milieu scolaire(2). Les récurrences de réactions allergiques alimentaires sont fréquentes et il n’est pas possible de prédire la gravité d’une réaction allergique à partir de la gravité d’une réaction antérieure(4). Une trousse d’urgence doit donc être envisagée en cas d’allergie alimentaire connue, particulièrement pour les enfants les plus à risque de réaction allergique grave. L’objectif de cet article est de préciser le contenu d’une trousse d’urgence chez l’enfant présentant une allergie alimentaire IgE-médiée. Nous n’aborderons pas la prise en charge d’urgence des enfants avec un SEIPA pour lequel l’adrénaline n’est pas recommandée et dont le traitement repose essentiellement sur la réhydratation. Une trousse d'urgence pour allergie alimentaire : Pour quoi faire ?  La prescription d’une trousse d’urgence chez un enfant avec une allergie alimentaire peut répondre à différents objectifs. L’objectif essentiel, chez les enfants à haut risque d’anaphylaxie, est de pouvoir traiter une réaction allergique grave, en dehors d’une structure de soins, dans l’attente de secours d’urgence (SMUR, pompiers, médecin généraliste). Dans toutes les recommandations, l’adrénaline est le traitement de première ligne de l’anaphylaxie et doit être injectée dès les premiers signes, par voie intramusculaire(5). Les autres traitements de l’anaphylaxie sont de deuxième ou même troisième ligne. Un autre objectif des médicaments de la trousse d’urgence peut être de traiter des symptômes allergiques moins graves comme des signes cutanéo-muqueux, mais désagréables, tels qu’une urticaire. Les antihistaminiques par voie orale répondent à cet objectif. Le médecin prescripteur de la trousse d’urgence doit donc évaluer, a priori, le risque d’anaphylaxie en tenant compte de nombreux facteurs : âge, antécédents de l’enfant (anaphylaxie, asthme, désordres mastocytaires…), particularités de l’allergie alimentaire connue (type d’aliment, caractère ubiquitaire et reconnaissable ou non de l’aliment, seuil et voie de déclenchement d’une réaction antérieure…), notion d’éducation thérapeutique, lieu de vie et éloignement d’une structure de soins, etc. Il doit aussi tenir compte des besoins de l’enfant et de la famille, des objectifs assignés à cette trousse d’urgence. Dans tous les cas, le contenu de la trousse d’urgence doit être personnalisé et limité à l’essentiel. Elle doit être facile à emporter, compacte et seuls les médicaments utiles, voire indispensables, doivent y trouver place. Ainsi, les produits dermatologiques, les corticoïdes par voie nasale ou les collyres ne doivent pas figurer dans la trousse d’urgence pour allergie alimentaire. • Une trousse d’urgence doit être envisagée pour chaque enfant avec une allergie alimentaire IgE-médiée. • Son contenu doit être personnalisé tenant compte du risque de survenue d’une anaphylaxie. • Les médicaments de cette trousse doivent être limités à l’essentiel permettant de traiter les manifestations allergiques en urgence. Auto-injecteurs d'adrénaline (AIA) : Pour qui ? Comment ?  L’adrénaline est disponible sous la forme d’auto-injecteur (AIA) à usage unique permettant une utilisation par tous, y compris par les non-soignants, dans des conditions d’efficacité et de sécurité optimales. L’utilisation de ces AIA est préférable à celle d’ampoules d’adrénaline à reconstituer, en raison du risque d’erreur de manipulation et donc de dose d’adrénaline à injecter. En France, 4 AIA sont commercialisés (figure 1) : Anapen® 0,15 et 0,30 mg, Emerade® 0,15/0,30 et 0,50 mg, Epipen® 0,15 et 0,30 mg et Jext® 0,15 et 0,3 mg. Le choix du dosage de l’AIA a fait l’objet de recommandations de la Société française d’allergologie (SFA) (tableau 2)(6). Figure 1. Les 4 modèles d’auto-injecteurs d’adrénaline commer cialisés en France en 2019 (chaque modèle est commercialisé par lot de 2 autoinjecteurs). Les indications de prescription d’un AIA en cas d’allergie alimentaire dans la trousse d’urgence ont été précisées par la SFA (tableau 3)(7). Les indications absolues sont : antécédent d’anaphylaxie alimentaire, AA (en dehors d’un syndrome oral pollens-aliments) associée à un diagnostic d’asthme. Les indications relatives sont : antécédent de réaction allergique légère à modérée liée à l’arachide ou à un fruit à coque (en dehors d’un syndrome oral pollens-aliments), réaction allergique légère à modérée liée à des faibles quantités d’aliments, AA (en dehors du syndrome oral) chez l’adolescent ou adulte jeune ou en cas d’éloignement d’une structure médicale. En cas d’association de deux indications relatives, la prescription de l’AIA est alors recommandée. En France, la Haute Autorité de santé (HAS) et la Société française de médecine d’urgence (SFMU) recommandent de prescrire deux AIA par trousse d’urgence. Dans le but de ne pas démultiplier le nombre d’AIA dans les trousses d’urgence, la SFA recommande une prescription au cas par cas d’un ou deux AIA par trousse(7). Les indications de prescription obligatoire de deux AIA par trousse d’urgence dans l’AA étant les suivantes : AA (en dehors du syndrome oral pollens- aliments) et diagnostic d’asthme, antécédent d’anaphylaxie nécessitant plus d’une injection d’adrénaline avant l’hospitalisation, antécédent d’anaphylaxie sévère/prélétale, dose d’adrénaline unitaire de l’AIA insuffisante pour le poids du patient, élévation de la tryptase sérique de base, difficultés d’accès aux soins médicaux en raison de barrières géographiques ou linguistiques(7). L’adrénaline doit être injectée avec l’AIA, précocement, par voie intramusculaire, dans la partie moyenne de la face antéro-externe de la cuisse, dans l’idéal chez un enfant déshabillé, en tenant sa cuisse pour éviter tout mouvement de retrait. Les secours (15, ou 112 à l’étranger) doivent être appelés immédiatement après la réalisation de l’injection d’adrénaline, afin de poursuivre la prise en charge en milieu hospitalier, après un transfert médicalisé. Certaines réactions anaphylactiques sont réfractaires à une première dose d’adrénaline (jusqu’à 10 %). Il existe un risque, même faible, de réaction en deux temps (biphasique, moins de 5 %). En cas de persistance des signes après 5 à 10 minutes, il convient de faire une nouvelle injection d’adrénaline, avec un nouvel AIA, à la même posologie(5). Il n’existe aucune contre-indication à l’utilisation d’adrénaline en situation d’anaphylaxie. En cas d’injection par erreur, les effets secondaires d’une injection d’adrénaline par voie intramusculaire, y compris chez des sujets sains, sont bénins (tremblements, pâleur, sueurs, céphalées) et brefs (quelques minutes). • L’adrénaline est LE traitement de l’anaphylaxie. • L’utilisation d’auto-injecteurs d’adrénaline doit être privilégiée, notamment en dehors d’une structure de soins. • Les indications absolues de prescription d’un auto-injecteur d’adrénaline dans la trousse d’urgence sont : antécédent d’anaphylaxie alimentaire, allergie alimentaire (en dehors d’un syndrome oral pollens-aliments) et diagnostic d’asthme. À qui prescrire des bronchodilatateurs inhalés dans la trousse d'urgence ? Dans les cas d’anaphylaxie alimentaire grave ou mortelle, il existe le plus souvent un bronchospasme associé chez l’enfant. Ces données justifient la prescription de bronchodilatateurs inhalés de courte durée d’action chez les enfants à haut risque d’anaphylaxie. Cependant, cette attitude n’est pas consensuelle et certains allergologues préfèrent prescrire les bronchodilatateurs inhalés seulement chez les enfants avec un antécédent d’asthme. En cas de signes respiratoires tels que sifflements, toux, gêne respiratoire, l’injection intramusculaire d’adrénaline est recommandée car il s’agit des manifestations de l’anaphylaxie. Il ne faut pas attendre l’efficacité d’un traitement bronchodilatateur de courte durée d’action par voie inhalée qui sera réalisé en complément, dans un deuxième temps : par exemple, salbutamol spray (100 μg par dose) par voie inhalée, avec une chambre d’inhalation, 4 à 10 doses selon le poids de l’enfant, à renouveler toutes les 10 à 15 minutes. La chambre d’inhalation doit être utilisée dans l’idéal sans masque facial dès l’âge de 3-4 ans, après l’avoir testée auprès de l’enfant. Les dispositifs auto-déclenchés en auto-haler (par exemple, Airomir®), ou les poudres sèches (par exemple, Bricanyl® ou Ventilastin®) peuvent être utilisés chez les enfants plus grands (après 7-8 ans) après avoir été testés au préalable. Les antihistaminiques sont utiles pour le traitement des signes cutanéo-muqueux de l'allergie Les antihistaminiques par voie orale ne sont pas le traitement de l’anaphylaxie. Ils permettent de traiter les signes cutanéo-muqueux de la réaction allergique. Certains allergologues préfèrent ne pas les prescrire dans la trousse d’urgence en insistant sur l’intérêt de l’AIA en cas d’anaphylaxie. Les antihistaminiques H1 de deuxième génération sont habituellement utilisés (tableau 4). Les corticoïdes par voie orale n'ont pas démontré d'efficacité dans le traitement de l'anaphylaxie   Les corticoïdes oraux (ou même par voie intraveineuse) ne sont pas utiles dans le traitement de l’anaphylaxie et n’ont pas fait la preuve de leur efficacité pour réduire le risque de réaction biphasique(8). Sauf exception, ils ne seront donc pas prescrits dans la trousse d’urgence. • Les antihistaminiques H1 de deuxième génération par voie orale, médicaments de 2e ou 3e ligne dans l’anaphylaxie, sont utiles pour traiter les seuls signes cutanéo-muqueux. • Les cor ticoïdes par voie orale, sauf exception, ne doivent plus être prescrits dans la trousse d’urgence. Toute prescription d’une trousse d’urgence doit s’accompagner de la délivrance d’un mode d’emploi, sous la forme d’une conduite à tenir en cas de réaction allergique, de conseils et d’une éducation thérapeutique. La SFA a actualisé la conduite à tenir en cas de réaction allergique en distinguant les réactions graves, pour lesquelles l’utilisation de l’AIA s’impose sans attendre, et les réactions a priori moins sévères, pour lesquelles un traitement antihistaminique par voie orale permet d’améliorer les signes cutanéomuqueux (figure 2). Figure 2. Conduite à tenir d’urgence en cas d’allergie alimentaire actualisée par la Société française d’allergologie (disponible sur différents sites internet en accès libre, notamment celui de la Revue française d’allergologie). La prescription d’une trousse d’urgence doit être l’occasion de montrer à l’enfant et son entourage l’utilisation des différents médicaments, avec des dispositifs factices (AIA, bronchodilatateurs inhalés, chambre d’inhalation selon les cas). Il faut aussi préciser à la famille que le contenu de la trousse et les dates de péremption des médicaments doivent être vérifiés régulièrement, que l’AIA doit être conservé à température ambiante (< 25-30°C) et que le liquide contenu dans l’AIA doit rester limpide. Il faut enfin insister sur la nécessité de conserver la trousse d’urgence à disposition en toute circonstance. Conclusion • La prescription d’une trousse d’urgence chez un enfant avec une allergie alimentaire connue doit être personnalisée et son contenu doit être adapté à l’évolution de l’histoire allergologique. • Des efforts ont été réalisés pour proposer des recommandations sur le contenu des trousses d’urgence en cas d’allergie alimentaire et promouvoir une conduite à tenir unique au plan national