JDP 2020 - Photodermatoses de l’enfant : quand évoquer une maladie génétique ?

D’après les communications de Anne-Claire Bursztejn (Nancy) et Henri Adamski (Rennes), FMC - Les photodermatoses de l’enfant. Dans le cadre des Journées Dermatologiques de Paris (JDP) virtuelles 2020. Les photo-génodermatoses de l’enfant peuvent être dues à un défaut des mécanismes de protection naturelle (anomalie de synthèse de la mélanine ou anomalie de réparation de l’ADN) ; elles peuvent être aggravées ou révélées par le soleil (souvent à cause d’un défaut de réparation de l’ADN, mais pas seulement) ; et elles peuvent relever d’une anomalie du métabolisme de l’hème responsable d’une photosensibilisation. Les albinismes sont dus à un défaut de production de la mélanine. Il en existe plusieurs formes. Les enfants atteints d’albinisme oculo-cutané ont une peau très claire, des cheveux blancs (ou roux s’il y a une production résiduelle de pigment), une forte sensibilité oculaire à la lumière et une vision défectueuse du fait de l’absence de pigment au niveau de la rétine. Ils présentent de nombreux nævus achromiques sous la forme de petites papules rosées. Les albinismes oculo-cutanés non syndromiques qui font partie des syndromes de dilution pigmentaire sont les génodermatoses les plus fréquentes en France. Il en existe d’autres tels que le syndrome Hermansky-Pudlak, le syndrome de Waardenburg type 2 ou le syndrome de Griscelli Chediak-Higaski, etc. Une mutation du gène codant pour la tyrosinase est responsable d’une absence complète de pigment tant au niveau cutané qu’oculaire avec un pronostic visuel très péjoratif. En cas de mutation un peu plus en aval dans la voie de synthèse de la mélanine, il peut y avoir une pigmentation résiduelle plus ou plus importante. Une incapacité à réparer les dommages UV Les xeroderma pigmentosum sont dus à des anomalies de la voie de réparation de l’ADN NER spécialisée dans la réparation des dimères de pyrimidine induits par les radiations UV. Il existe plusieurs types de xeroderma pigmentosum selon la protéine concernée par l’anomalie. Le type C est le plus fréquent en France et au Maghreb ; le type A touche plutôt les populations asiatiques. Le xeroderma pigmentosum de type C est dû à une mutation homozygote du gène XPC. Les enfants atteints présentent des macules hypo- et hyper-pigmentées au niveau des zones exposées avec un respect du V sous mentonnier. L’apparition de carcinomes baso- ou spino-cellulaires est à redouter dès l’enfance. Certains développent même des mélanomes en dépit d’une photo-protection rigoureuse. Les dermatoses génétiques aggravées par les UV Les principales génodermatoses avec une poïkilodermie aggravées ou révélées par le soleil sont : le syndrome de Bloom, le syndrome Rothmund-Thomson et le syndrome Cockayne. Elles se transmettent sur un mode autosomique récessif. Les signes associés à la poïkilodermie permettent de différencier ces syndromes. Un retard de croissance intra-utérin, des taches café au lait, un déficit immunitaire avec un risque augmenté d’infections et de tumeurs sont observés dans le syndrome de Bloom. L’existence d’une cataracte néonatale ou de tumeurs précoces fait évoquer un syndrome de Rothmund-Thomson. Au cours de ces deux syndromes, la photosensibilité diminue avec l’âge. Le syndrome de Cockayne est le plus sévère. Les enfants présentent une encéphalopathie avec des déficits sensoriels multiples, un retard staturo-pondéral et une photosensibilité extrême. À noter que les gènes impliqués dans ces trois maladies (BLM, RECQL4 et ERCC6/8) sont aussi des gènes de réparation de l’ADN. Ce ne sont pas les seules pathologies associant une anomalie génétique et une poïkilodermie. Dans l’anémie de Fanconi, on observe également des signes de vieillissement cutané dus à un défaut de réparation de l’ADN. Déficit en soufre ou défaut de protéine Kindler Il existe d’autres photo-génodermatoses aggravées par le soleil. Par exemple, le groupe hétérogène des trichothiodystrophies dues à un déficit en soufre. Les enfants ont des cheveux épars, fragiles avec un aspect tigré en lumière polarisée. Ils présentent volontiers une ichtyose (65 %), une photosensibilité (42 %), une dystrophie unguéale (63 %), une dystrophie faciale (66 %), un retard de développement (86 %), et un retard de croissance (73 %). On ne connaît pas l’ensemble des gènes impliqués au cours des trichothiodystrophies, mais celles associées à une photosensibilité sont liées à des mutations des gènes XP-D, XP-B impliqués dans la réparation de l’ADN. Le mode de transmission est autosomique récessif(1,2). Enfin, le syndrome de Kindler est une maladie autosomique récessive, qui concerne le gène FERMT1 codant pour la protéine kindlin nécessaire à la cohésion de la jonction dermo-épidermique. Ce syndrome fait partie des épidermolyses bulleuses. Les enfants présentent des bulles acrales néonatales, une fragilité cutanée dans l’enfance, une atrophie cutanée progressive des extrémités, une poïkilodermie, une photosensibilité et une fragilité gingivale. Les porphyries Le dernier groupe est celui des génodermatoses responsables d’une photosensibilisation. C’est le cas des porphyries : protoporphyrie érythropoïdétique, porphyrie érythropoïétique congénitale (maladie de Günther), porphyrie cutanée tardive (rare chez l’enfant) et porphyrie variegata chez l’adolescent. Les porphyries sont secondaires à des anomalies du système de synthèse de l’hème ; leurs manifestations cliniques (cutanées et/ou viscérales) varient en fonction de l’enzyme défectueuse. La protoporphyrie érythropoïétique se transmet sur un mode autosomique dominant. Elle apparaît avant 5 ans. C’est la plus fréquente chez l’enfant. Les signes cutanés à type de brûlures, de prurit, de vésicules ou de bulles, de croutes et de cicatrices, sont associés à des signes généraux. Une atteinte hépatobiliaire est observée dans 25 % des cas à l’âge adulte. La maladie de Günther qui se transmet sur un mode autosomique récessif est rare, mais très sévère. L’atteinte hématologique nécessite souvent une greffe de moelle. La porphyrie cutanée tardive concerne plutôt l’adulte. Elle est souvent associée à une hémochromatose ou une hépatite C. Enfin, la porphyrie variegata se déclare à la puberté. Elle est responsable de crises aiguës neuroviscérales. Une lucite idiopathique en plein hiver, c’est possible La lucite hivernale bénigne fait partie des lucites idiopathiques, dermatoses inflammatoires de mécanisme mal connu. Elle est parfois associée à une lucite estivale bénigne, une photodermatose printanière juvénile ou un hydroa vacciniforme. Cette entité a été décrite par Jeanmougin en 1991 après observation d’une série d’enfants qui avaient présenté une éruption lors de la conjonction de trois facteurs : le froid, l’exposition solaire et l’altitude (réflectance de la neige)(3).  Après quelques heures d’exposition apparaissent des picotements ou une sensation de cuisson au niveau des zones exposées, suivis d’une éruption sous forme de placards érythémateux avec un œdème et parfois des vésicules ; les lésions concernent les pommettes, le front, parfois les lobes des oreilles ou les tempes. Elles disparaissent en quelques jours avec l’arrêt de l’exposition. Elles peuvent réapparaître si les circonstances sont à nouveau réunies. Dans la majorité des cas (tableau clinique stéréotypé et disparition des lésions avec l’éviction solaire), aucun bilan complémentaire n’est utile. Dans les formes douteuses ou sévères, une exploration photodermatologique peut se justifier. En cas de lucite hivernale bénigne, le test est négatif (en dehors des trois facteurs déclenchants). Le traitement de l’éruption est symptomatique. Une crise ultérieure peut être prévenue par une exposition progressive, l’utilisation de produits de protection solaire de haut indice (50+), appliqué toutes les 2 h sur les zones découvertes. Bien qu’on n’en connaisse pas précisément l’origine, on suppose que la lucite hivernale bénigne est due à l’accumulation soudaine de photo-produits suite à l’exposition solaire intense (UVA et UVB) d’une peau non bronzée. La question de savoir s’il s’agit ou non d’une forme particulière de lucite estivale bénigne n’est pas tranchée.