Une drôle d’allergie à connaître

Observation   La valse des laits Liam est le premier enfant d’une famille bien portante, non allergique. Il est né à terme, a été hospitalisé 6 jours en période néonatale pour bradycardie à l’expulsion et acidose. Depuis la naissance, surviennent des rejets après l’alimentation et des douleurs abdominales. Son médecin évoque un reflux gastro-œsophagien et des coliques du nourrisson. Il conseille un traitement par alginate de sodium (Gaviscon®) et propose un changement du lait Gallia HA® pour du Nidal Pelargon®. Devant l’inefficacité de la mesure, il recourt à de nombreux changements de lait. Liam recevra successivement Guigoz AR®, Guigoz transit® et Magimix®, Gallia AR®…, sans grand succès.   Trois hospitalisations À 45 jours de vie, Liam est hospitalisé pour des vomissements alimentaires, survenant à distance des repas et une diarrhée ayant débuté 3 plus jours tôt. Cet épisode est apparu alors qu’il consommait du Gallia AR®. Sous réhydratation IV, l’amélioration est rapide et vu l’âge de survenue de ce qui est interprété comme une gastro-entérite aiguë, Liam sort du service sous Pregestimil®. Cet hydrolysat n’est pas accepté par l’enfant. Sa mère avait remarqué que le Gallia AR® facilitait les vomissements et elle reprend de son propre chef le Guigoz AR®. Sous Guigoz AR®, les signes digestifs s’amendent progressivement. À 3 mois de vie, Liam est conduit aux urgences pour des régurgitations sanglantes douloureuses. Un diagnostic d’oesophagite est évoqué. Un traitement par Inexium® est prescrit. Lors de l’attente aux urgences, la mère demande un biberon de Guigoz AR®. Il lui est donné, sans l’avertir, un biberon de Modilac expert AR®. Soixante minutes après la fin du biberon, alors que l’enfant est retourné à son domicile, il présente pour la première fois des vomissements en jet, itératifs. Il est immédiatement perfusé et hospitalisé. Le bilan biologique est normal. Les vomissements s’arrêteront avec la réhydratation IV. Une diarrhée liquide surviendra 12 heures après le début des vomissements. Sa mère découvre que l’accident est survenu après un biberon de Modilac expert AR® et non de Guigoz AR®. La symptomatologie typique et la différence entre la composition des laits permettent d’évoquer le diagnostic de SEIPA dans sa forme aiguë pour la caroube. Les aliments ayant entraîné des manifestations contiennent tous de la caroube (tableau 1). L’alimentation est poursuivie par du Guigoz AR® avec exclusion de la caroube. À 4,5 mois, Liam prend pour la première fois du Blédilait vanille céréale® (qui ne contient ni caroube, ni gluten). Une heure et demie après, surviennent 10 à 15 vomissements en jets. L’enfant est conduit aux urgences. Il est hypotonique avec perte de contact. Il est perfusé, la récupération est rapide. Une diarrhée survient 10 heures après les vomissements, comme lors du premier épisode de SEIPA aigu à la caroube. Le bilan retrouve une hyperleucocytose à 23 700/mm3 (49 % de neutrophiles), des lactates augmentés à 2,99 mmol/l (0,6-2,00) ; le reste des examens est normal en dehors d’une discrète hypertonie vagale au holter. Le diagnostic de SEIPA dans une forme aiguë au riz est retenu, le Blédilait vanille céréale® contient du riz, aliment fréquemment en cause dans le SEIPA.     Discussion   Deux formes de SEIPA Liam a présenté les deux formes de SEIPA. D’abord chronique puis aiguë (tableau 2). Les manifestations survenues jusqu’à 45 jours de vie, peuvent être interprétées rétrospectivement comme une forme chronique de SEIPA, mais ceci n’est qu’une hypothèse. La forme chronique a un début insidieux avec agitation, reflux gastrooesophagien et/ou des selles molles. Elle survient surtout dans le SEIPA au lait de vache et aux protéines de soja. Le retard de croissance peut être un signe révélateur. Ce tableau évolue fréquemment vers l’aggravation avec manifestations aiguës. Les signes survenus à 3 et 4,5 mois de vie sont, en revanche, caractéristiques du SEIPA dans sa forme aiguë. Cette forme est possible pour tous les aliments en cause dans le SEIPA et plus fréquent à la suite d’une réintroduction du lait après une période de sevrage. Elle est caractérisée par des vomissements survenant 1 à 3 heures après l’ingestion de l’aliment incriminé. Chez le jeune enfant, un tableau de malaise est fréquent. Ce malaise associe, à des degrés divers, léthargie, pâleur, cyanose, déshydratation, hypotension. Ce « malaise » est assez typique quand on l’a déjà observé une fois. La récupération rapide après remplissage vasculaire est aussi très évocatrice. Une diarrhée apparaît 6 à 12 à heures après dans plus de la moitié des cas, elle est parfois glairo-sanglante.     Une pathologie méconnue Un questionnaire anonyme effectué en 2013 chez des pédiatres américains montre que 24 % d’entre eux n’ont jamais entendu parler du SEIPA, 56 % en ont une connaissance limitée. En revanche, en leur présentant un cas clinique, 73 % reconnaissent avoir déjà été confrontés au SEIPA. Cette pathologie a probablement été non étiquetée jusque récemment. En 2013, on relevait dans la littérature 400 cas publiés : les grandes séries comportant 44 et 66 enfants. L’équipe du Children’s Hospital de Philadelphie a un recrutement de 15 000 consultations par an en allergologie. Elle a analysé rétrospectivement les dossiers de 2007 à 2012. Alors que les patients étaient étiquetés gastro-entérite et colique allergique, il apparaît que 462 d’entre eux présentaient un SEIPA. Fin 2010, en Israël, dans le suivi d’une cohorte de 13 019 nourrissons, l’allergie au lait de vache sous forme de SEIPA concernait 0,34 % des nourrissons, seulement 0,5 % présentaient une allergie IgE-médiée. Ce faible pourcentage d’enfants allergiques aux protéines du lait de vache peut étonner, mais le diagnostic était ici porté par test de provocation par voie orale, évitant un surdiagnostic. Un diagnostic précis évite des examens inutiles, permet un traitement adapté lors de la prise accidentelle de l’aliment, et surtout limite les accidents en encadrant la prise d’aliments à risque. Enfin, la meilleure connaissance de l’évolution de la maladie permet la pratique, au moment optimal, du test de provocation par voie orale (TPO).   Un diagnostic plus facile dans la forme aiguë Il repose sur la survenue d’épisodes reproductibles avec des vomissements alimentaires, prolongés, répétés se manifestant 1 à 6 heures après l’exposition à l’aliment ; 15 à 20 vomissements ne sont pas inhabituels. Dans plus de la moitié des cas, une diarrhée apparaît 2 à 10 heures après l’exposition à l’aliment (en moyenne 5 heures). La forme avec malaise est caractéristique par la léthargie, la pâleur, la cyanose, la déshydratation, l’hypotension qui récupère très vite après remplissage vasculaire 20 minutes de 20 ml/kg de sérum physiologique. Des antécédents atopiques familiaux sont présents dans 40 à 80 % des observations. Les tests en prick sont le plus souvent négatifs, renforçant la conviction diagnostique dans cette présentation bruyante (pouvant faire suspecter initialement un mécanisme IgE-médié), les patch-tests sont inutiles.   Des aliments parfois surprenants Les aliments en cause sont le plus souvent le lait de vache (67 %) qui croise dans 50 % des cas avec le soja (41 %). Mais le SEIPA peut aussi survenir avec des aliments rarement en cause en allergie alimentaire, comme le riz (19 %), l’avoine (16 %), le maïs, l’orge, les viandes de poulet ou de dinde, des fruits comme la banane (3,5 %) et des légumes tels que les pommes de terre douces ou les pois, ou encore la caroube. Des observations ont été rapportées après hydrolysat de protéines du lait de vache, probiotiques et via le lait de mère. Des aliments plus classiques en allergie alimentaire sont également retrouvés, mais moins fréquemment : poisson, arachide, œufs, blé.   Un suivi particulier En cas de SEIPA au lait de vache, sa fréquente association au SEIPA de soja interdit son introduction avant l’âge d’un an. Cette introduction se fait en milieu hospitalier. En cas d’allergie à un aliment solide, il faut exclure avoine, riz, seigle, orge, blé, légumineuses, volailles, tant les associations sont fréquentes. L’introduction se fait après l’âge d’un an, en milieu hospitalier. En revanche, tout aliment déjà toléré ne doit pas être exclu. La tolérance d’un aliment d’un groupe augmente la probabilité de tolérance pour les autres aliments de ce groupe : soja pour légumineuses, poulet pour volaille, avoine pour les « graines ». Le test de provocation par voie orale se fait 9 à 12 mois après le dernier accident. Il est pratiqué avec un protocole spécifique à cette pathologie, dans un encadrement hospitalier avec une voie d’abord en place et les médicaments prêts à l’emploi (sérum physiologique pour le remplissage et corticoïde injectable) à proximité. La surveillance est de plus de 4 heures après la dernière prise. Le TPO est indispensable pour suivre l’évolution et affirmer la guérison.   Des conseils aux patients Cette pathologie étant peu connue, il est indispensable de remettre un document à la famille (encadré). En cas d’accident, le remplissage vasculaire est directement pratiqué et améliore immédiatement l’état clinique, pouvant parfois ainsi éviter des explorations et prescriptions inutiles. L’administration des corticoïdes en intraveineux peut arrêter l’évolution, il s’agit d’une spécificité de cette entité en allergologie alimentaire. L’administration d’adrénaline peut ici être dangereuse. Les vomissements intenses pouvant entraîner une hypovolémie, l’urgence est donc l’expansion volémique.     En pratique, on retiendra : • Le SEIPA peut se présenter sous une forme aiguë ou chronique. • Le diagnostic est souvent retardé. Il peut être porté sur la clinique, s’il y a eu une répétition d’épisodes typiques. • En cas de doute, le TPO est indispensable. Il doit être pratiqué avec un protocole spécifique à cette pathologie, dans un encadrement hospitalier. Le TPO est indispensable pour suivre l’évolution et affirmer la guérison. • Le régime d’exclusion est le seul traitement. • Les protéines du lait de vache restent les plus souvent en cause, mais des allergènes alimentaires inhabituels sont aussi parfois retrouvés.