Place du régime cétogène dans la prise en charge des épilepsies de l’enfant

Le ou les mécanismes d’action du régime cétogène ne sont pas connus à ce jour. Initialement, on pensait que les corps cétoniques avaient des propriétés anticonvulsivantes. Mais cette théorie a été finalement remise en question, et d’autres pistes sont actuellement explorées : impact sur les canaux ioniques dont le fonctionnement est modulé par les modifications du métabolisme énergétique, rôle des acide gras polyinsaturés, influences indirectes sur la synthèse des neurotransmetteurs… Nous discuterons ici de l’efficacité de ce régime, de ses indications et également des changements apportés dans son application, ainsi que des variantes mises en place pour favoriser une meilleure tolérance.   Une prise en charge efficace Le régime cétogène classique consiste le plus souvent à modifier les ratios lipides versus protides + glucides de 1/4 à 1/3. L’efficacité de cette approche thérapeutique est maintenant bien établie par trois études multicentriques et une étude randomisée. L’étude multicentrique américaine, menée chez 51 enfants âgés de 1 à 8 ans(1), a objectivé une diminution de plus de 50 % de la fréquence des crises épileptiques chez 54 %, 55 % et 40 % des patients après 3, 6 et 12 mois de régime, respectivement. Dans l’étude multicentrique italienne, réalisée chez 56 patients âgés de 1 à 23 ans, une réduction de 50 % de la fréquence des crises a été obtenue chez 38 %, 27 % et 9 % des patients à 3, 6 et 12 mois de régime (2). Enfin, l’essai multicentrique coréen sur 199 patients a montré également une efficacité du régime cétogène, avec une diminution de la fréquence des crises > 50 % chez 58 % et 41 % des patients après 6 et 12 mois de régime (3). Il existe une seule étude randomisée, menée chez des enfants de 2 à 16 ans. Les résultats disponibles concernent 103 patients (54 sous régime cétogène, 49 témoins). Après 3 mois de régime, une réduction de 90 % de la fréquence des crises épileptiques était observée chez 7 % des patients sous régime cétogène et 0 % dans le groupe contrôle, et une réduction de 50 % de la fréquence des crises épileptiques était notée chez 38 % des patients sous régime cétogène et 6 % dans le groupe contrôle (4).   Des adaptations pour une meilleure tolérance Elles concernent essentiellement l’abandon de la période de jeûne à l’initiation du régime et la durée suffisante de maintien du régime avant de déclarer celui-ci inefficace. Plusieurs études ont, en effet, montré que le jeûne de 24 heures, qui était mis en place par le passé avant l’instauration du régime cétogène, ne change pas le taux de répondeurs. La seule indication de cette phase de jeûne est la nécessité d’une action rapide sur les crises. Dans une étude randomisée de 48 patients âgés de 1 à 14 ans, deux groupes ont été constitués avec ou sans jeûne lors de l’introduction du régime cétogène. Trois mois après la mise en place du régime, l’efficacité thérapeutique était la même dans les deux groupes (5). Cette modification du protocole a surtout pour but de rendre moins contraignante la mise en place du régime. Récemment, le délai médian nécessaire pour que l’efficacité du régime cétogène se manifeste a été étudié chez 118 enfants. Des premiers effets se traduisant par une baisse de la fréquence des crises d’épilepsie sont apparus 5 jours après la mise sous régime, et 75 % des enfants présentaient une amélioration après 14 jours. Pour les auteurs, l’absence d’amélioration dans les deux premiers mois de régime cétogène rend inutile la poursuite de ce dernier (6). L’absence d’amélioration dans les deux premiers mois de régime cétogène rend inutile la poursuite de ce dernier. Quand proposer un régime cétogène ? Plusieurs travaux se sont attachés à déterminer quels types de patients étaient le plus susceptibles de tirer bénéfice du régime cétogène. Il est maintenant établi que plusieurs indications semblent particulièrement intéressantes. En première lieu, les épilepsies pharmaco-résistantes où le régime ne doit cependant pas être considéré comme le traitement de la dernière chance, mais aussi certains syndromes comme l’épilepsie myoclonoastatique ou le syndrome de Lennox-Gastaut. Les épilepsies réfractaires en cours d’aggravation apparaissent également comme une situation privilégiée où le régime cétogène doit être tenté, comme cela vient récemment d’être montré (7). C’est l’évaluation de la balance bénéficie/ risque qui dans ce cas permet de poser l’indication. Par ailleurs, il semble que le régime cétogène puisse être proposé dans la prise en charge de l’état de mal épileptique réfractaire. Enfin, les données de l’équipe du John Hopkins Hospital peuvent faire discuter de l’utilisation de ce régime dans les spasmes infantiles (8). Sa place exacte reste à définir. Ici encore, il conviendrait de ne pas considérer le régime cétogène comme une stratégie de dernière chance. Ne pas considérer le régime cétogène comme une stratégie de dernière chance.   Une stratégie également efficace chez les adultes On croyait initialement que le régime cétogène ne fonctionnait que chez l’enfant. En fait, les études cliniques suggèrent que l’efficacité du régime cétogène est à peu près équivalente quel que soit l’âge. C’est l’acceptabilité qui semble plus difficile à l’âge adulte. L’efficacité du régime cétogène a été plus spécifiquement évaluée chez les adolescents dans une étude rétrospective menée chez 45 patients âgés de 12 à 19 ans. À 6 mois de régime, 28/45 patients étaient encore sous régime cétogène, tandis qu’à 12 mois, ils n’étaient plus que 20/45. Vingt-neuf pour cent des patients présentaient une diminution de la fréquence des crises > 90 % à 6 mois, ce chiffre passait à 30 % à 12 mois. Une réduction de la fréquence des crises comprise entre 50 et 90 % était notée chez 21 % des patients à 6 mois et 35 % à 12 mois (9). Dans un essai mené chez 11 adultes (19 à 45 ans) on notait, à 8 mois de régime, une réduction de la fréquence des crises d’épilepsie > 90 % chez 3 patients, une baisse de la fréquence comprise entre 50 et 90 % chez 3 autres, une diminution < 50 % dans un dernier cas. Quatre patients avaient arrêté le régime (10).   Régime cétogène ou régimeS cétogèneS ? Dans un souci de proposer une prise en charge moins restrictive, des études ont évalué l’effet antiépileptique d’autre formes de régimes ayant la capacité d’induire une cétose. Ces travaux sont plus récents, et le niveau de preuve n’est pas équivalent à celui qui prévaut pour le régime cétogène. Il s’agit essentiellement du régime modifié d’Atkins qui consiste à apporter lipides et protéines à volonté sans restriction calorique, alors que la quantité journalière de glucides est limitée. Il est recommandé de débuter le régime avec un apport journalier en glucides de 10 g/j les 3 premiers mois et d’augmenter à 15 g/j ou 20 g/j si la restriction est mal tolérée (11). Si l’augmentation de la quantité journalière de glucides est responsable d’un accroissement de la fréquence des crises épileptiques, un retour à 10 g/j est recommandé. Plusieurs publications, concernant au total une soixantaine d’enfants, font état d’une efficacité qui serait comparable à celle du régime cétogène « classique » (12-14). Ce régime modifié présente l’avantage d’être plus permissif que le régime cétogène, ce qui améliore la compliance.