L’anorexie mentale, sujet médiatique et polémique

L’anorexie mentale (AM) est une maladie chronique, majoritairement féminine. Chef de file des troubles des conduites alimentaires (TCA), elle est à distinguer des pratiques socialement valorisées de contrôle du poids (PCP). Elle se « déclare » le plus souvent en période d’adolescence et évolue rapidement. Sa trajectoire, toujours aléatoire, se prolonge parfois loin dans la vie adulte, mais peut aussi aboutir à la guérison, après quelques années seulement. Les adolescentes anorexiques sont à risque de complications médicales à court ou long terme, qu’elles ignorent ou veulent ignorer. Certaines sont évidentes, d’autres sont torpides et silencieuses (tableau 1). Chez les très jeunes, la cassure staturale et le retard pubertaire peuvent être au premier plan. Les problèmes à long terme s’observent dans les formes à évolution défavorable, a fortiori lorsqu’elles s’accompagnent de manoeuvres purgatives. Quant au risque de décès, il est faible mais réel, après plusieurs années d’évolution : suicide sur fond de boulimie ou situation physique trop dégradée. Nul ne peut au début prévoir le pronostic d’une anorexie mentale, maladie dont le profil évolutif est, pour une part, indépendant des diverses « approches » proposées. Aucune méthode, sauf peut-être la thérapie familiale chez les plus jeunes, n’a vraiment fait preuve de supériorité par rapport aux autres traitements. La règle du « primum non nocere » n’en est que plus essentielle. Une adolescente anorexique est d’autant plus vulnérable que ses défenses et distorsions cognitives lui sont paradoxalement « vitales » ; une patiente très longtemps persuadée que l’idée même de manger et pire, de grossir, est la chose la plus terrible qui soit. Les fréquents malentendus sur « l’objet de soins », les esquives et les refus de soins, en particulier lorsqu’il est question d’hospitalisation, doivent être considérés et surtout acceptés comme partie intégrante et naturelle de cette clinique particulière. Une adolescente anorexique est d’autant plus vulnérable que ses défenses et distorsions cognitives lui sont paradoxalement « vitales ». Quels professionnels ? Responsable d’un comportement tout aussi déviant que « contraint », l’anorexie mentale est bien d’origine « mentale ». Elle n’en est pas pour autant, loin s’en faut, exclusive des professionnels de santé mentale. Les prises en charge sont aujourd’hui de plus en plus alternées ou partagées, de façon variable en fonction des besoins prioritaires du moment, des « comorbidités » éventuelles et surtout des différentes étapes de la maladie. Les pédiatres et les équipes pédiatriques, en particulier, sont ainsi sollicités de plus en plus tôt. Si cette évolution est heureuse, elle comporte ses exigences en termes de formation, de qualité des réponses et d’articulation avec la psychiatrie lorsque nécessaire, ou le temps venu. En tout état de cause, elle ouvre aux pédiatres motivés un champ d’implication nouveau, qui dépasse largement les seuls aspects « somatiques » de la maladie. Il est en effet toujours vain de vouloir « arrêter » une anorexique en pleine activité, en la lestant simplement des kilos qui lui font défaut. Non qu’il ne faille pas se préoccuper de son état nutritionnel et métabolique… mais si le rétablissement implique obligatoirement une reprise de poids avec restauration des fonctions endocriniennes, l’inverse peut n’être qu’une illusion. On sait aussi combien la simple adresse ou le renvoi chez un « psy » peut s’avérer « inopérant », sinon décevant, sur l’évolution des symptômes physiques. Une patiente anorexique, malgré ses fréquentes dénégations, est toujours attentive et souvent très sensible à l’attention qu’on lui porte. Mais au début « sûre d’elle et toute souffrance enfouie, elle se prépare à lutter contre ceux qui la jugent malade » (Hugues Simard). C’est pourquoi travailler avec ces adolescentes implique de s’intéresser à elles et à leur « fonctionnement » paradoxal, fut-il désarçonnant, de maintenir l’alliance avec les parents, de garantir autant que faire se peut la continuité, d’être réaliste tout en restant ferme, et surtout de faire preuve de grande patience. C’est aussi savoir se dégager de nombreux clichés. Car derrière leur application à n’offrir d’elles que leur maigreur niée, leurs allures soignées, leurs postures défensives ou leurs fausses promesses, il s’agit toujours, au-delà de symptômes très stéréotypés, de la rencontre avec une adolescente singulière, son milieu particulier et son histoire bien personnelle. Une patiente anorexique est toujours attentive et souvent très sensible à l’attention qu’on lui porte. Le diagnostic Le diagnostic d’AM repose toujours sur les trois A classiques (Anorexie, Amaigrissement, Aménorrhée), auxquels on peut rajouter l’Activité. On distinguera les anorexies restrictives strictes ou non strictes en fonction de l’absence ou de la présence de vomissements provoqués (tableau 2). On parlera d’anorexie boulimie en cas de conduites boulimiques associées. Au-delà des nombreux éléments physiques facilement observables et « mesurables », les signes les plus importants pour le diagnostic sont tirés de l’enquête comportementale. Celle-ci fait surtout appel à l’entourage. Lors des premières consultations en effet, le déni est plutôt la règle : l’adolescente ne parle pas facilement du spectacle qu’elle donne à voir à la maison, en particulier à table.   Les données de l’examen clinique Il faut savoir qu’en réponse à la restriction énergétique imposée, à laquelle s’ajoute souvent un surcroît de dépense musculaire, l’organisme fait preuve d’une étonnante faculté d’adaptation. Une fois passée la phase « active » de chute pondérale, les apports peuvent rester longtemps adaptés au poids réel du fait du caractère très contrôlé de la maîtrise alimentaire. C’est ce qui explique, malgré des états de maigreur parfois impressionnants, la normalité longtemps maintenue des « apparences ». Il faut donc bien distinguer, dans cette maladie, les « signes classiques » sans gravité propre immédiate, et les véritables « signes de gravité » (tableau 3). Ce sont ces derniers qui — surtout lorsqu’ils s’additionnent — peuvent conditionner des mesures immédiates de surveillance hospitalière ou de renutrition médicalisée. Indépendamment du degré de maigreur, corps dévêtu, deux signes très simples à rechercher en consultation peuvent ordonner à eux seuls une hospitalisation sur le champ : – une fois allongée les mains jointes derrière la nuque, l’impossibilité de se remettre assise (épuisement musculaire) ; – sur la bandelette urinaire, une acétonurie (aphagie complète).   Le bilan complémentaire initial Sont nécessaires et suffisants : NFS et ionogramme sanguin complet avec calcémie et phosphorémie (on rajoute une VS et CRP pour vérifier au moins une fois leur normalité : toute VS > 10 chez une anorexique doit faire rechercher une infection latente ou remettre par principe le diagnostic en question). Une hyponatrémie doit faire évoquer une potomanie associée. Une alcalose métabolique hypokaliémique fait suspecter des vomissements. Une hypophosphorémie est à rechercher et à prévenir, surtout dans la perspective d’une renutrition. La radiographie thoracique et l’échographie cardiaque ne sont pas systématiques, mais un ECG s’impose devant une bradycardie importante, des troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie) ou a fortiori une suspicion de trouble du rythme. Un bilan hormonal n’est d’aucune utilité en routine. D’autres explorations sont parfois requises : bilan hépatique, hémostase, enzymes musculaires, échographie cardiaque, imagerie cérébrale, etc. Une mesure de la densité osseuse est utile aux fins de comparaisons ultérieures.   Prise en charge Le suivi ambulatoire et l’hospitalisation éventuelle Dans notre expérience en médecine de l’adolescent, la majorité des anorexiques mentales profitent d’un suivi ambulatoire auprès de leur pédiatre référent, au rythme d’une consultation médicale tous les mois ou 2 mois. D’autres mesures peuvent être menées en parallèle, trop variables d’un moment ou d’un cas à l’autre pour être systématisées ici : psychothérapie, travail familial, groupe de parents, etc. L’approche diététique classique, comme l’approche médicamenteuse, n’a le plus souvent aucun intérêt (sauf à faussement rassurer parents et prescripteurs…) L’approche diététique classique, comme l’approche médicamenteuse, n’a le plus souvent aucun intérêt. L’hospitalisation n’est qu’un des « outils » utilisables, sur une trajectoire évolutive par définition longue. Elle devrait être déterminée surtout par le degré de l’amaigrissement et les divers signes d’alarme pouvant l’accompagner. Contrairement à une idée encore répandue, il n’est pas forcément besoin de parler de « contrat », de « séparation » ou de « psychiatre consultant » pour s’occuper de ces patientes à l’hôpital. Seules les hospitalisations programmées et projetées sur un temps de quelques mois (infra) justifient une élaboration soigneuse, axée sur un « contrat » par définition volontaire, passé entre l’anorexique, ses parents et le médecin référent (pédiatre ou psychiatre), lui-même expérimenté et entouré de son équipe.   L’urgence, les séjours à l’hôpital Face à la véritable urgence médicale, situation paradoxalement la plus « facile » pour les médecins, l’objectif est avant tout la sécurité et la survie, c'est-à-dire la réanimation nutritionnelle et évidemment pas le « traitement de l’anorexie ». La nutrition assistée (par nutripompe, de préférence continue) est ici la technique de choix. Il importe de rassurer la patiente (souvent paniquée à l’idée d’être « gavée ») en lui annonçant une durée d’hospitalisation et surtout une cible pondérale limitée et fixée par avance. Dans notre programme à Bicêtre par exemple, l’objectif pour cette « mise hors de danger » est un gain de 6 kg par rapport au poids d’entrée, ce qui implique un séjour d’environ un mois. C’est une fois passé le stade critique, mais bien avant la sortie, que l’on commence alors à discuter des diverses options pour la suite : désignation d’un médecin référent et organisation d’un suivi ambulatoire in situ ; reprise ou relance d’un suivi déjà entamé à l’extérieur ; projet à court ou moyen terme d’hospitalisation sur place ou ailleurs, mais cette fois sous contrat ; autre orientation, etc.   Séparation ? La question de la séparation au cours de l’hospitalisation des jeunes anorexiques a fait l’objet d’un débat médiatisé assez passionnel, pas toujours très professionnel, avec amalgame entre les notions de « séparation » et d’« isolement ». Sans nier l’évidence de pratiques ayant pu être à certaines époques ou en certains lieux tout à fait abusives, il s’agissait surtout de la souffrance de parents mis à mal par leur sentiment d’impuissance et de culpabilité, s’étant retrouvés livrés à eux-mêmes face à une médecine ressentie comme « inhumaine ». Il est toujours tentant mais dangereux de réduire les enjeux de la prise en charge de l’anorexie mentale à la seule question de la séparation. Cet « aménagement » n’est qu’une aide au traitement parmi d’autres, sur une période finalement assez brève si l’on songe à la longueur habituelle de la trajectoire de cette maladie. Il n’a rien de systématique et peut en outre se décliner de façon très modulable, en particulier en fonction de l’âge des patients. Surtout, la séparation en tant qu’outil thérapeutique ne peut avoir de sens et de réels bénéfices — du fait même de son caractère initialement contraignant —, que dans le cadre d’un véritable contrat (« cum tractere »), compris et agréé par la patiente et ses parents, eux-mêmes activement accompagnés et soutenus dans cette épreuve tout au long du séjour. Une épreuve « partagée et nécessaire… », comme le reconnaissent après-coup nombre de patientes et leurs proches. Il est tentant mais dangereux de réduire les enjeux de la prise en charge de l’anorexie mentale à la seule question de la séparation.