Énurésie primaire : le recours au pédopsychiatre

  L’énurésie est un trouble fréquent, une fuite urinaire non volontaire chez l’enfant de plus de 5 ans, en l’absence d’une anomalie du bas appareil urinaire. Elle est dite primaire lorsque l’enfant n’a jamais été propre et monosymptomatique, si elle est nocturne sans désordre urinaire diurne. L’énurésie primaire n’est pas un trouble psychogène pur. Les mécanismes évoqués sont entre autres une polyurie nocturne, une hyperactivité vésicale et un seuil d’éveil élevé. Mais une prédisposition génétique est connue et les facteurs environnementaux ont un impact important. La tendance évolutive naturelle se fait vers la résolution spontanée. Les traitements se doivent donc d’être les moins nocifs possibles, mais en parallèle le trouble doit être pris en charge compte tenu du vécu douloureux. Les traitements reconnus efficaces actuellement sont, d’une part, les systèmes d’alarme avec 75 % de bons résultats et, d’autre part, la desmopressine (120 à 240 _g en melt formulation). Quel est l’intérêt de l’abord pédopsychiatrique ? La comorbidité psychopathologique est de l’ordre de 20 à 30 % dans l’énurésie nocturne, de 20 à 40 % dans l’énurésie diurne. C’est pourquoi, les recommandations actuelles soulignent la nécessité pour le pédiatre de faire une recherche systématique de symptômes affectifs et comportementaux, qu’il s’agisse de symptômes consécutifs à l’énurésie, qui se résolvent avec l’acquisition de la propreté, ou de comorbidités psychiatriques nécessitant un traitement spécifique. Toutes les comorbidités sont possibles, mais nous insisterons sur quelques cas particuliers.  L’encoprésie : l’association à une encoprésie, elle-même liée à une rétention-constipation, est en effet fréquente. Non seulement, la constipation doit être traitée, mais il est utile de renforcer l’évaluation psychopathologique, car le taux de comorbidité est de 30 à 50 % : anxiété de séparation, anxiété généralisée, phobies, trouble déficit de l’attention ou trouble oppositionnel.  Les difficultés scolaires : il est nécessaire d’évaluer si elles sont la conséquence du malaise de l’enfant de par son énurésie, ou s’il s’agit de troubles spécifiques des apprentissages, tels qu’une dyslexie dysorthographie qui accroît sa mésestime de lui.  L’association à un trouble déficit d’attention/hyperactivité (TDAH) est une condition connue : on estime qu’il y a 22 à 32 % d’enfants présentant une énurésie au sein des populations d’enfants avec TDAH, et que 30 à 40 % des enfants énurétiques ont des symptômes de TDAH. L’étude à but génétique de J. Elia et coll. est intéressante : sur 344 enfants âgés de 6 à 12 ans, diagnostiqués TDAH, les auteurs trouvent 16,9 % d’énurésie ; ces enfants énurétiques présentent un score d’inattention plus élevé. Ces résultats suggèreraient que l’énurésie pourrait être un marqueur d’un sous-groupe de type inattentif de TDAH. Dans le cas d’une comorbidité énurésie/TDAH, si certains auteurs ont constaté une rémission de l’énurésie sous traitement psychostimulant, ce fait n’est pas constant. Par ailleurs, le traitement du TDAH ne s’accompagne pas toujours de la disparition de l’énurésie. La rémission simultanée de l’énurésie et du TDAH a été décrite sous atomoxétine, mais cette molécule n’est pas commercialisée en France. Évaluation du symptôme et de son contexte L’abord du symptôme énurésie comporte plusieurs étapes.  L’analyse fonctionnelle L’évaluation du comportement problème concerne à la fois l’enfant et la famille. Elle s’attache à recueillir les informations sur les traitements en cours et à quantifier le problème sous la forme de la tenue d’un calendrier indiquant les nuits sèches et les nuits mouillées. Le calendrier est idéalement rempli par l’enfant luimême, qu’il complète par des dessins de « soleils » et de « parapluies », ou par des croix, en fonction des constatations matinales.  L’évaluation des cognitions et du degré de souffrance Le vécu par l’enfant est une donnée essentielle. Certains enfants souffrent beaucoup, se sentent honteux, humiliés : « J’ai honte, je suis nul… ». D’autres se sentent contraints ou coupables : « Je dois guérir… Sinon maman ne retrouvera pas de travail... », « C’est ma faute et c’est à cause de moi que mes parents se disputent ». D’autres se sentent rejetés, mal aimés, abandonnés à cause de leur symptôme. Enfin, certains sont victimes de réelle maltraitance.  Recherche de circonstances déclenchantes ou favorisantes Existe-t-il une mauvaise hygiène ou hygiène de vie liée à l’environnement matériel peu favorable ? Existe-t-il un vrai obstacle gênant ou empêchant l’enfant d’uriner dans des conditions normales (promiscuité, absence de toilettes dans le logement, absence de repères, manque de linge…) ? Existe-t-il un trouble anxieux tel qu’une phobie du noir (comment aller aux toilettes sans lumière ?), une phobie des microbes et de la contamination, une phobie du « trou » des toilettes... ?  Recherche de facteurs d’entretien, parfois qualifiés de « bénéfices secondaires » : ● anxiété de séparation et dépendance à la famille : « On ne m’obligera pas à aller en colonie de vacances » ; ● recherche de proximité avec la mère : les couches sont vécues comme agréables et douces : « Maman me met de la crème, je reste le bébé de maman ».  Évaluer les attitudes parentales : ● antécédents familiaux d’énurésie ; ● contexte affectif ; ● cohérence éducative entre les parents ; ● utilisation de récompenses, de brimades, de punitions. Les parents sont-ils capables de changements de comportement ? Quelles sont leurs capacités de compliance à une mesure thérapeutique ? Rôle du pédopsychiatre dans la conduite thérapeutique  Le calendrier des nuits sèches et mouillées est fait et bien fait Parfois, cela suffit et l’énurésie se résorbe. Ailleurs, le calendrier sert de point d’appui pour une prise en charge de type thérapie cognitive et comportementale (TCC), avec renforcements positifs, travail sur l’estime de soi et autonomie.  Le calendrier est non fait, mal fait, oublié... L’évaluation psychopathologique de l’enfant et de la famille prend alors encore plus d’intérêt. Cette investigation va occuper plusieurs rendez-vous, est sera complétée par une enquête sociale, scolaire, etc. Conclusion L’aide du pédopsychiatre se situe essentiellement au niveau des comorbidités et de l’environnement familial. L’existence de comorbidités pose parfois la question de la hiérarchie à adopter dans les traitements, lorsque la simultanéité des prises en charge des différents problèmes n’est pas envisageable.   En pratique, que retenir ? • L’énurésie n’est pas une maladie mentale. • L’énurésie est un trouble bénin. • Mais c’est un facteur d’autodépréciation. • Et de dévalorisation par l’entourage. • C’est pourquoi, le pédopsychiatre intervient dans la stratégie à mettre en oeuvre pour juguler. Pour en savoir plus • Elia J et al. Nocturnal enuresis: a suggestive endophenotype marker for a subgroup of inattentive attention-deficit/hyperactivity disorder. J Pediatr 2009 ; 155 : 239-44. • Neveus T et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children’s Continence Society. J Urol 2010 ; 183 : 441-7. • Robaey P. Commentary: enuresis and ADHD in older children and an adolescent treated with stimulant medication: a case series. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2011 ; 20(1) : 56. • Vera L. TCC chez l’enfant et l’adolescent. Ed. Masson 2009. • Von Gontard A et al. Psychological and psychiatric issues in urinary and fecal incontinence. J Urol 2011 ; 185(4) : 1432-6. • Wespes E. Énurésie : les traitements soumis à l’épreuve EBM. Rev Med Brux 2010 ; 31(4) : 351-5. • Williamson LB, Gower M, Ulzen T. Enuresis and ADHD in older children and an adolescent treated with stimulant medication: a case series. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2011 ; 20(1) : 53-5.