Dyspnée aiguë du nourrisson : et quand ce n’est pas une bronchiolite ?

La dyspnée aiguë peut être définie par une gêne respiratoire ressentie comme inhabituelle par l’entourage, tout particulièrement chez le nourrisson. Il s’agit d’une des urgences les plus fréquentes et les plus angoissantes en pédiatrie. La prise en charge tant sur le plan diagnostique que thérapeutique doit être efficace dans des délais les plus brefs. Une évaluation clinique initiale permet dans le même temps d’orienter le type de dyspnée et d’en déterminer la gravité.   Évaluation clinique La prise en charge d’une dyspnée aiguë d’un nourrisson est avant tout clinique. Il convient tout d’abord d’identifier la dyspnée, d’analyser son mécanisme et sa topographie afin de bien définir sa cause. L’interrogatoire des parents recherche des antécédents chez l’enfant, les circonstances d’apparition de la gêne respiratoire (survenue brutale ou progressive), les signes d’accompagnement (fièvre, toux, rhinite), le caractère évolutif de la dyspnée. L’inspection évalue la fréquence respiratoire (tableau 1), le temps de la dyspnée (inspiratoire, expiratoire ou aux deux temps), l’existence d’un cornage, d’un wheezing, d’une rhinite associée, d’une toux sèche (rauque ou productive), d’une hypersialorrhée. L’auscultation cardiopulmonaire recherchera des râles sibilants, crépitants ou des ronchi, une asymétrie du murmure vésiculaire, mais elle peut être normale. Enfin, un examen clinique complet recherchera des signes d’insuffisance cardiaque (hépatomégalie) et d’hypovolémie, et évaluera la conscience. L’oxymétrie de pouls est un critère validé pour l’évaluation d’une détresse respiratoire. La mesure doit être rigoureuse : sur un enfant calme, avec un tracé sur l’appareil, un pouls stable et concordant, sur une période de 5 minutes. Une hypoxémie est définie par une saturation en oxygène inférieure ou égale à 95 %. Dans le même temps, la recherche de signes de gravité est systématique (tableau 2). Cette évaluation clinique initiale permet une prise en charge thérapeutique immédiate et  adaptée : position proclive, désinfection rhinopharyngée, aspiration, oxygénothérapie, aérosol, nébulisation (selon les orientations diagnostiques). Les examens complémentaires sont guidés par le contexte clinique. La radiographie thoracique n’est pas systématique mais le plus souvent indispensable : elle sera utile en cas de doute diagnostique, de mauvaise tolérance clinique et d’évolution défavorable.   Orientation étiologique Le diagnostic de bronchiolite est clinique. L’enfant présente une polypnée superficielle, un wheezing audible quelquefois, un frein expiratoire à l’auscultation (avec ou sans crépitants, ronchi), des signes de lutte bas situés et une fébricule (' 38 °C). La radiographie thoracique peut être normale ou montrer une distension thoracique, un syndrome bronchique, un trouble de ventilation ou une pneumopathie associée. La figure 1, extraite du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (en ligne), montre l’impact des bronchiolites hivernales, source de dilution des hypothèses diagnostiques que nous devons avoir toujours à l’esprit pour un vrai diagnostic positif et non syndromique (cf. cas cliniques).  Figure 1. Évolution des bronchiolites les hivers 2005/2006 et 2006/2007 chez les patients de moins de 2 ans. Source InVS - CCA/DMI. Les autres étiologies de la dyspnée aiguë du nourrisson sont multiples.   Figure 2. Étiologies de la dyspnée aiguë du nourrisson. (A: obstructive ; B : non obstructive).    Une dyspnée d’origine obstructive est liée à un rétrécissement des voies aériennes (figure 2A). Elle se traduit toujours par une gêne respiratoire bruyante. Un cornage est associé à une dyspnée inspiratoire avec signes de lutte hauts situés (tirage sus-claviculaire, battements des ailes du nez) si l’obstacle est supraglottique. Un wheezing est associé à un frein expiratoire avec signes de lutte bas situés (tirage intercostal, balance thoraco-abdominale) si l’obstacle est bronchique ou bronchiolaire.    Une tachypnée isolée ou associée à une fièvre, une douleur thoracique, des signes cardiaques, orientent vers une origine non obstructive (figure 2B), pleuropulmonaire ou cardiaque.    Une dyspnée chez un nourrisson en période hivernale n’est pas systématiquement une bronchiolite.    La clinique reste un élément essentiel dans l’approche sémiologique.