Convulsions en période néonatale

Le nouveau-né (NN) est plus enclin à faire des convulsions que les enfants plus âgés et l’adulte ; son cerveau immature est en effet soumis à de nombreuses agressions. À la naissance, le cerveau présente des particularités biochimiques et histologiques. Il est riche en acides aminés excitateurs et, de plus, le GABA serait excitateur jusqu’à la fin de la première semaine de vie, ce qui explique la fréquence des CNN. Ses structures interhémisphériques ne sont pas myélinisées et sa substance grise profonde est immature, ce qui explique le caractère souvent focal et erratique des crises épileptiques du NN. Parallèlement, il existe de nombreuses causes d’agression du cerveau, à commencer par l’accouchement lui-même, source possible d’hypoxie-ischémie et de traumatisme. Les convulsions constituent ainsi la pathologie neurologique la plus fréquente du NN, qu’il soit à terme ou prématuré. Leur incidence est comprise entre 1 p.100 et 1 p.1 000 naissances vivantes.   Sémiologie clinique et électro - encéphalographique L’observation clinique et l’enregistrement électroencéphalographique EEG ne fournissent pas des données exactement superposables. Données cliniques La classification de Volpe, basée sur l’analyse de très nombreux enregistrements vidéo et EEG couplés, fait autorité (1). Elle distingue 4 types cliniques de convulsions : cloniques, toniques, myocloniques et frustes (« subtle »), auxquels E.M. Mizrahi et P. Kellaway (2) rajoutent les « spasmes » (tableau 1).     La succession d’une phase clonique à une phase tonique au cours d’une même crise est rare chez le NN (les CNN tonico-cloniques ne figurent pas dans la classification). En revanche, la coexistence de différents types de crises est possible chez le même enfant. Une apnée centrale peut être la seule manifestation clinique d’une convulsion (3). Avant l’EEG, quelques éléments orientent plutôt vers des CNN sans expression électrique : leur déclenchement par des stimuli externes, la possibilité de les arrêter en immobilisant les membres ou en réinstallant le NN, la non-ouverture des yeux (sauf en cas de clonies). La répétition des convulsions pendant plus d’une demi-heure et la persistance de troubles de la conscience, entre et après elles, suffisent pour parler d’état de mal convulsif. Un tel état peut durer plus de 24 heures. La succession d’une phase clonique à une phase tonique au cours d’une même crise est rare chez le nouveau-né. Au diagnostic différentiel des CNN, figurent : - les trémulations, rapides et fines. Elles surviennent en général sur un fond d’hyperexcitabilité. - Les myoclonies survenant à l’endormissement ou pendant le sommeil profond. Les myoclonies du sommeil profond sont stoppées net par le réveil spontané ou provoqué de l’enfant et disparaissent en quelques semaines ; l’EEG et le développement psychomoteur sont normaux (5). - L’opisthotonos, où le corps se met en arc de cercle. Il a été rapporté dans l’atteinte des noyaux gris de la base (ictère nucléaire, etc.) et dans les méningites. - Les apnées centrales non épileptiques. Ces apnées peuvent être un « équivalent convulsif » ou avoir une autre origine, notamment chez le prématuré. Tout nouveau-né, suspect de convulsion doit subir un EEG le plus rapidement possible. Données EEG Tout NN suspect de convulsion doit subir un EEG le plus rapidement possible. Tout NN victime d’une agression potentiellement épileptogène (hypoxie-ischémie cérébrale, méningite, etc.) également. L’enregistrement dure au minimum vingt minutes ; si besoin est, il sera prolongé ou répété. L’analyse du tracé recherche des décharges critiques et des anomalies de l’activité de fond. « La décharge critique est caractérisée par la répétition rythmique de grapho-éléments de fréquence, de morphologie et d’amplitude variables, pendant un temps ≥ 10 secondes » (6). Les figures sont polymorphes : pointes, pointes-ondes lentes, ondes delta, éléments thêta ou rythmes pseudo-alpha. Typiquement, la crise a un déroulement stéréotypé : les fréquences les plus rapides au début, puis un ralentissement et une amplification des figures, et, après 10 secondes à plusieurs minutes, une extinction progressive, parfois suivie d’un aplatissement transitoire du tracé. Son point de départ est habituellement localisé, avec diffusion au cortex avoisinant du même hémisphère, mais il peut changer d’endroit et de côté. L’identification de la crise est plus difficile chez le prématuré que chez le NN à terme et quand elle n’est faite que de rythmes pseudo-alpha ou survient sur un tracé peu volté. Le tracé intercritique est également important à analyser. Le « monitorage fonctionnel cérébral » a un intérêt discutable pour diagnostiquer des CNN. Correspondance électroclinique La confrontation du tracé EEG aux manifestations cliniques est fondamentale (tableau 2).     Les choses sont claires quand, par exemple, une décharge de pointes ou de pointes-ondes lentes coïncide avec des clonies des membres ; mais d’après Volpe (1), une corrélation électroclinique n’est retrouvée que dans les CNN cloniques, les CNN toniques focales et une partie des CNN myocloniques. Pour expliquer l’absence de manifestations électriques dans les autres formes de CNN, on invoque un « échappement du tronc cérébral » à l’influence du néo-cortex, et on assimile les CNN toniques généralisées à des attitudes de décortication et les CNN frustes à des automatismes moteurs. On peut aussi invoquer une décharge sous-corticale ne se propageant pas jusqu’aux électrodes de surface. De plus, dans les formes frustes, les vidéo-EEG de longue durée permettent souvent de déceler des décharges électriques au cours de certains épisodes. L’absence de décharges électriques sur un EEG n’exclut donc pas le diagnostic de CNN. Une dissociation électroclinique est également possible dans l’autre sens. Mis à part l’emploi de curarisants, des crises « infracliniques » peuvent être identifiées sur des EEG acquis sous anticonvulsivants ou sur des cerveaux très détériorés.   Étiologies des convulsions néonatales La plupart des CNN ont une cause précise et ne récidivent pas (tableau 3). A contrario, il existe des CNN « inexpliquées » et des épilepsies débutant en période néonatale. Enquête étiologique en période aiguë Elle repose sur l’anamnèse familiale et obstétricale (avec les circonstances de l’accouchement), l’examen clinique, les examens biologiques usuels (ionogramme sanguin, calcémie, glycémie et gaz du sang, au minimum), le « creening infectieux » et l’imagerie cérébrale. Le terme et l’âge de début des CNN peuvent déjà orienter. La glycémie, la lactatémie, l’ammoniémie et la recherche de corps cétoniques dans le sang et les urines constituent les « examens biologiques de débrouillage » d’une maladie métabolique ou d’une cytopathie mitochondriale. La recherche d’une infection néonatale est poussée jusqu’à la ponction lombaire sans s’arrêter à une cause évidente, telle qu’une hypocalcémie. L’échographie transfontanellaire révèle les lésions importantes du cerveau (hémorragie intraventriculaire, malformations cérébrales, etc.). Si elle est normale et que l’enfant continue à convulser ou a un examen neurologique anormal, la TDM ou l’IRM cérébrale pourront montrer un infarctus cérébral, un hématome sous-dural ou une malformation cérébrale. CNN symptomatiques et « syndromiques ». Les causes les plus fréquentes de CNN sont dans l’ordre : l’encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI) ; les « accidents vasculaires cérébraux » en réunissant sous cette dénomination l’hémorragie intraventriculaire du prématuré et l’infarctus cérébral du NN à terme ; les grands troubles métaboliques (hypocalcémie et hypoglycémie), les infections et les syndromes de sevrage.    L’encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI) L’EHI est incriminée dans 30 à 50 % des cas de CNN à terme. Les CNN, de tout type, font partie des signes des stades de gravité 2 et 3 de Sarnat (7). Elles débutent après un intervalle libre de 8 à 36 heures par rapport à la naissance. Trois tracés intercritiques ont une signification très péjorative quand ils durent plus de 24 heures : les tracés paroxystiques (« burst-suppression »), les tracés inactifs et les tracés pauvres + thêta (6).    L’infarctus cérébral du nouveau-né à terme Il siège le plus souvent dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne. Il se manifeste typiquement par des clonies partielles, avec un foyer croisé et constant sur l’EEG, chez un NN à terme, né en bon état. L’imagerie cérébrale (TDM et IRM) permet de l’identifier et de le localiser (8).    Troubles métaboliques et CNN L’hypoglycémie et l’hypocalcémie peuvent être elles-mêmes symptomatiques d’autres affections à rechercher. En particulier, une hypocalcémie peut accompagner une infection néonatale sévère. Une hypoglycémie, une hyperammoniémie, une acidose lactique peuvent faire le lien entre maladies héréditaires du métabolisme ou cytopathies mitochondriales et CNN.    Encéphalite herpétique C’est une encéphalite nécrosante,qui débute une dizaine de jours après une contamination per partum par le virus Herpes simplex, en principe de type 2. Il existe parfois des complexes périodiques sur l’EEG. Dans près de 25 % des cas, elle est précédée par l’éruption d’un bouquet de vésicules. CNN idiopathiques bénignes Seul un petit nombre de CNN reste « inexpliqué ». Parmi elles, sont individualisés quatre syndromes de gravité très différente : - deux syndromes de CNN bénignes (9) : les CNN idiopathiques bénignes (anciennes « convulsions du 5e jour ») et les CNN familiales bénignes ; - et deux encéphalopathies à début précoce : l’encéphalo - pathie myoclonique précoce et l’encéphalopathie épileptique infantile précoce (ou syndrome d’Ohtahara). Le pic de fréquence des CNN idiopathiques bénignes se situe vers le 4-5e jour de vie, d’où leur ancienne appellation. Elles réalisent souvent un état de mal convulsif, avec des clonies « à bascule » et des apnées. Typiquement, le tracé intercritique est « thêta pointu alternant ». L’enquête étiologique est négative et le développement psychomoteur est normal.   Évolution à court terme et pronostic à long terme À l'issue de la période aiguë, il faut refaire le point sur le patient, avant de formuler un pronostic individuel et de prolonger un traitement anticonvulsivant. L’évaluation neurologique, à la fin du 1er mois de vie, repose sur l’examen clinique et l’EEG, éventuellement complétés par une nouvelle imagerie cérébrale. La surveillance régulière du développement psychomoteur de tout enfant qui a convulsé en période néonatale est impérative. Son intégration à l’étiologie conduit à un essai de classification des survivants de la période néonatale, en 2001, dans l’esprit de l’International League Against Epilepsia (ILAE) (10) : - à 1 mois, la plupart des enfants ne convulsent plus. Ils ont fait des « CNN uniques ou groupées, n’imposant pas un diagnostic d’épilepsie », quelle qu’en soit la cause (EHI, infection, infarctus cérébral, hypocalcémie, etc.). On isolera ceux qui ont présenté des « CNN idiopathiques bénignes ». - Quelques-uns continuent à convulser. Ils ont soit une « encéphalopathie à début précoce », soit une « épilepsie symptomatique partielle » au sens de l’ILAE. On range dans cette dernière catégorie certaines EHI, des infarctus cérébraux, des malformations cérébrales. En tant que symptômes de « souffrance cérébrale », les CNN « en général » font craindre à moyen terme des séquelles cérébrales à type de retard mental, de paralysie cérébrale, de microcéphalie, et d’épilepsie, et à long terme, des troubles cognitifs et des troubles du comportement. La surveillance régulière du développement psychomoteur de tout enfant qui a convulsé en période néo-natale est donc impérative. Le pronostic individuel dépend en premier lieu de deux déterminants liés : la cause et le degré d’atteinte cérébrale. Schématiquement, les hypocalcémies et les CNN du 5e jour n’entraînent pas de séquelles. Les infarctus cérébraux peuvent être responsables d’hémiplégie croisée. Les hypoglycémies symptomatiques peuvent laisser des séquelles, surtout si elles sont profondes et prolongées. Les méningites laissent des séquelles à un survivant sur deux. En matière d’EHI, le pronostic dépend beaucoup du stade, mais globalement, le développement n’est normal que chez 30 à 50 % des patients. Quant aux malformations cérébrales et aux encéphalopathies à début précoce, elles ont a priori un pronostic sombre. Un petit poids de naissance (< 1,5 kg) est un élément de gravité indépendant. Une activité de fond anormale, sur les EEG, est associée à un avenir neuropsychique médiocre. Ceci se vérifie chez le NN à terme et chez le prématuré. En plus de la cause, du poids de naissance et de l’EEG, le score pronostique d’Ellison prend en compte l’examen neurologique et le type des convulsions (11). En revanche, la non-réponse aux anticonvulsivants n’a pas de signification péjorative.   CNN délétères ? On peut se demander si les CNN ne sont pas délétères pour le cerveau, par leur répétition et leur prolongation, indépendamment de leur cause (cf. l’état de mal convulsif) ; auquel cas, il faudrait « faire le maximum » pour les arrêter. Tout ce que l’on peut dire chez le NN, c’est qu’elles s’accompagnent d’une augmentation du débit sanguin cérébral, pouvant témoigner de besoins énergétiques accrus et non satisfaits de la part des neurones, et qu’il y aurait une relation entre le nombre de crises électriques et le pronostic (ce qui est aussi un argument en faveur du monitorage EEG). Il semble donc souhaitable que le patient cesse rapidement de convulser. Traitement Traitement d’urgence Pour essayer d’arrêter les CNN, le traitement anticonvulsivant n’est ni la seule ni la première mesure à envisager. Il faut plutôt procéder dans l’ordre suivant : • Assurer une ventilation et une hémodynamique correctes à l’enfant qui convulse. Une ventilation assistée peut s’avérer nécessaire du fait des convulsions ou de certains anticonvulsivants, comme les benzodiazépines. • Corriger un trouble métabolique éventuel : - une hypoglycémie, avec du sérum glucosé à 10 %. On commence par un bolus IV de 0,20 g/kg (soit 2 ml/kg) et on réalise ensuite une perfusion IV apportant 0,50 g/kg/h ; - une hypocalcémie, avec du gluconate de calcium à 10 %, en perfusion IV et per os ; - une hypomagnésémie, avec du sulfate de magnésium. • Administrer un anticonvulsivant, après enregistrement de l’EEG (tableau 4).     L’anticonvulsivant de première intention est le phénobarbital, en injection IV, à la dose de 20 mg/kg, ce qui permet d’obtenir presque immédiatement une barbitémie de 20 mg/l (le volume de distribution du produit étant voisin de 1 l/kg de poids). En cas de persistance ou de récidive des convulsions, on peut recourir à la phénytoïne ou pour certains à une deuxième injection de phénobarbital ; puis à une benzodiazépine (diazépam, clonazépam, lorazépam aux États-Unis) « à la demande », qui comporte un risque de dépression respiratoire. Mais avant de se lancer dans cette « escalade thérapeutique », il convient de s’assurer que les crises ont une traduction électrique, et qu’on a trouvé leur véritable étiologie et corrigé tous les troubles métaboliques. • Éventuellement, faire un test thérapeutique à la vitamine B6. Les CNN pyridoxine-sensibles sont exceptionnelles, mais elles doivent toujours être évoquées devant des CNN ne répondant pas aux mesures précédentes. Elles ne sont arrêtées que par l’injection IV de vitamine B6, à la dose de 100 mg, à faire lentement sous EEG. Si les CNN sont « réfractaires » au traitement ci-dessus, on a le choix entre une pause et l’essai d’anticonvulsivants plus difficiles à manier, comme la lidocaïne. Mais certains enfants continuent à convulser quoi que l’on fasse ! L’efficacité du traitement s’apprécie sur la clinique et sur l’EEG (cf. les crises infracliniques). Le monitorage cérébral fonctionnel, basé sur l’amplitude, peut trouver ici sa place, mais il expose à des faux négatifs (CNN brèves, focales) et positifs (artéfacts de mouvement). Durée du traitement anticonvulsivant Le traitement est aussi bref que possible. On arrête habituellement les anticonvulsivants dès que l’EEG est « normalisé ». En attendant, le phénobarbital IV peut être relayé, au 3e jour après la dose de charge, par du phénobarbital per os ; dans l’immédiat, une dose de 2 à 3 mg/kg/j suffit à maintenir la barbitémie. Un traitement anticonvulsivant prolongé ne se justifie guère que chez les NN qui ont un risque de récidive. Le phénobarbital per os est le produit le plus utilisé jusqu’à l’âge de 3 mois ; l’expérience de la carbamazépine et de la lamotrigine est très limitée au cours des premiers mois de vie. Enfin, il faut rappeler que des antécédents de CNN ne contre-indiquent pas les vaccinations habituelles, y compris contre la coqueluche (vaccin acellulaire).   En pratique • Toute suspicion de convulsion chez un nouveau-né (NN) impose un EEG pour l’authentifier, mais toutes les CNN n’ont pas de traduction électrique. • Les apnées peuvent être un équivalent convulsif chez le NN. • L’état de mal convulsif du NN est défini par des convulsions durant plus d’une demi-heure et des troubles de la conscience. • Les CNN sont le plus souvent symptomatiques et occasionnelles. • Des crises cloniques partielles, toutes identiques, évoquent un infarctus cérébral. • Les « convulsions du 5e jour » sont bénignes. • Se « recentrer » sur l’enfant à la fin de la période aiguë a des implications pronostiques et thérapeutiques. • Le pronostic dépend en grande partie de la cause des convulsions et du degré d’atteinte cérébrale. • Le phénobarbital et la phénytoïne injectables sont les deux médicaments les plus utilisés pour arrêter les CNN. • Le développement psychomoteur d’un enfant, qui a convulsé à la naissance, doit être surveillé de près.