Anorexie mentale : les recommandations de la HAS commentées

Repérage Messages clés  L’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire (TCA) d’origine multifactorielle : facteurs personnels et facteurs d’environnement. Elle se caractérise par la gravité potentielle de son pronostic : risque de décès et complications somatiques et psychiques nombreuses.  Le repérage de l’anorexie mentale doit être précoce et ciblé.   Repérage précoce et ciblé  L’intérêt du repérage et de la prise en charge précoces est de : • prévenir le risque d’évolution vers une forme chronique et les complications somatiques, psychiatriques ou psychosociales ; • permettre une information sur l’anorexie mentale et ses conséquences et faciliter l’instauration d’une véritable alliance thérapeutique(1) avec le patient et ses proches.  Ce repérage doit être ciblé : • sur les populations à risque : adolescentes, jeunes femmes, mannequins, danseurs et sportifs, notamment de niveau de compétition, et sujets atteints de pathologies impliquant des régimes telles que le diabète de type 1, l’hypercholestérolémie familiale, etc. ; • lors de la présence de signe(s) d’appel (cf. tableau infra).   Modalités du repérage ciblé Questions à poser • une ou deux questions sur l’existence de TCA telles que : « avez-vous ou avez-vous eu un problème avec votre poids ou votre alimentation ? » ou « est-ce que quelqu’un de votre entourage pense que vous avez un problème avec l’alimentation ? » ; • ou le questionnaire DFTCA (définition française des troubles du comportement alimentaire), où 2 réponses positives sont fortement prédictives d’un TCA : 1. Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal d’avoir trop mangé ? 2. Vous inquiétez-vous d’avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ? 3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ? 4. Pensez-vous que vous êtes gros(se) alors que d’autres vous trouvent trop mince ? 5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ? 1. L’alliance thérapeutique se construit patiemment avec le patient et sa famille, par une attitude empathique, authentique, chaleureuse et professionnelle.   Suivi des paramètres anthropométriques • suivre systématiquement les courbes de croissance en taille, poids et corpulence chez les enfants et adolescents pour identifier toute cassure des courbes et calculer leur indice de masse corporelle (IMC = poids (kg)/taille2 [m2]) ; • calculer et suivre l’IMC chez les adultes.   Signes évocateurs d’une anorexie mentale 2. Premiers soins spécialisés et filières de prise en charge D Différents niveaux de soins  Selon les moments et la gravité, les prises en charge peuvent se dérouler au travers de soins ambulatoires plus ou moins intensifs et/ou en hospitalisation.  Il est recommandé que toute prise en charge soit initialement ambulatoire, sauf en cas d’urgence somatique ou psychiatrique.  Il est recommandé de veiller à la cohérence et à la continuité de ces soins dans la durée entre les différentes étapes de la prise en charge et entre les différents intervenants. En particulier, il est recommandé en cas d’hospitalisation que : • les soins hospitaliers soient relayés par des soins ambulatoires, soit séquentiels, soit en hôpital de jour, soit en consultation au minimum, car les patients ne sortent pas guéris ; • l’équipe soignante de l’hospitalisation remette en place les soins ambulatoires antérieurs ou organise un nouveau suivi pluridisciplinaire. Pour cela, des échanges téléphoniques doivent être réalisés au cours de l’hospitalisation, des réunions de synthèse entre les partenaires d’amont et d’aval sont indispensables et l’envoi rapide du compte rendu d’hospitalisation est nécessaire. Le patient et son entourage doivent être associés à l’organisation des soins.   Multidisciplinarité de la prise en charge ambulatoire Intervenants  Le professionnel de premier recours organise les soins ambulatoires multidisciplinaires une fois le diagnostic posé, dans le respect de l’alliance thérapeutique (1).  Il est recommandé que les soins soient assurés par une équipe d’au moins deux soignants dont le socle commun est : • un psychiatre ou pédopsychiatre ou psychologue du fait de la souffrance psychique et des fréquentes comorbidités psychiatriques ; • un somaticien, qui peut être le médecin de premier recours (médecin généraliste ou pédiatre) s’il est prêt à en assumer les exigences.   Organisation de la prise en charge multidisciplinaire  La coordination des soins est assurée par un médecin coordinateur dont le choix au sein de l’équipe de soignants est à déterminer en fonction : • de la situation du patient (âge du patient, évolution et sévérité de la maladie, parcours de soins, choix du patient) ; • de l’intervenant de l’équipe multidisciplinaire qui a la plus grande expérience et la plus grande disponibilité.    Évaluation de la gravité  Une évaluation globale du patient est recommandée, associant une évaluation somatique, nutritionnelle et psychique, incluant aussi la dynamique familiale et sociale. Cette évaluation permet de déterminer les signes de gravité, en particulier ceux justifiant une hospitalisation. Elle est à répéter dans le temps, au moins mensuellement dans les formes avérées, et d’autant plus fréquemment que l’état du patient est fluctuant ou évolutif.   Prise en charge thérapeutique Objectif pondéral  Il est recommandé de discuter avec le patient de l’objectif de poids à atteindre, progressivement, afin de le rassurer. Cet objectif pondéral est déterminé en fonction de l’âge, des antécédents pondéraux et du poids permettant de restaurer les menstruations et l’ovulation pour les femmes. Pour la plupart des patients, un arrêt de la perte de poids est le premier objectif avant d’envisager un gain de poids. Dans la phase de reprise, un gain de 1 kg par mois en ambulatoire semble un objectif mesuré et acceptable.  En début de renutrition, une surveillance du bilan hydroélectrolytique, dont la phosphorémie, est recommandée (potentielles complications cardio-vasculaires).   Objectifs des interventions psychologiques  Les objectifs des soins psychologiques sont individuels et familiaux. Le choix de la psychothérapie est fait en fonction du patient, voire de son entourage, de son âge, de sa motivation et du stade d’évolution de la maladie.  Les formes de psychothérapie (individuelle, familiale ou de groupe) les plus usuelles sont les thérapies de soutien, les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique, les thérapies comportementales et cognitivo-comportementales (TCC) et les thérapies systémiques et stratégiques. Les thérapies familiales sont recommandées pour les enfants et les adolescents (grade B). Les approches motivationnelles ont montré leur intérêt en début de prise en charge.  Il est recommandé que la psychothérapie choisie dure au moins 1 an après une amélioration clinique significative. En raison de la dimension de chronicité de l’anorexie mentale, cette prise en charge s’étend souvent sur plusieurs années.   3 - Critères d’hospitalisation à temps plein  L’indication d’hospitalisation ne repose pas sur un seul critère, mais sur leur association et leur évolutivité.  L’hospitalisation sous contrainte ne doit être utilisée que lorsque le risque vital est engagé et que des soins consentis sont impossibles.  Il est recommandé que le patient stabilise le poids atteint au sein du service hospitalier avant sa sortie, afin de diminuer le risque de rechute.   Critères somatiques d’hospitalisation   Critères psychiatriques d’hospitalisation   Critères environnementaux d’hospitalisation Commentaire Par le Docteur Chantal STHENEUR, Pédiatre, Médecin d’adolescents, Hôpital Ambroise Paré (Boulogne-Billancourt) • Comme toutes les recommandations, celles sur la prise en charge de l’anorexie mentale ont été rédigées pour être utiles au plus grand nombre de professionnels qui ne sont pas spécialistes des troubles du comportement alimentaire. Elles s’adressent donc tout particulièrement aux pédiatres qui voient des « grands », la tranche d’âge débutant à 8 ans. • La partie repérage met en avant le fait qu’il faut rechercher les troubles du comportement alimentaire lors des consultations avec des adolescentes par des questions simples. Notre chère courbe de croissance restant l’élément primordial du dépistage. • L’autre point important pour nous est que le suivi et le traitement de ces troubles sont prioritairement ambulatoires et nécessitent une double prise en charge. La place du pédiatre étant indispensable pour le suivi du corps malmené. On ne doit pas laisser seul le psychiatre dans une pathologie qui implique le corps. L’important étant de déterminer le coordonnateur des soins afin de garder une cohérence lors des différentes étapes du traitement si besoin. • Les critères d’hospitalisation sont rédigés pour des services ayant peu l’habitude des TCA. Aussi, certains lieux de soins spécialisés ont des critères plus restrictifs, d’autant qu’ils sentent que le suivi en ambulatoire est bien mené. • Enfin, il n’y a pas de « recette de cuisine », du fait de l’absence d’Evidence Based Medicine dans ce domaine, les recommandations sont presque entièrement des avis d’experts.