Rein fonctionnel unique chez l'enfant : quel suivi ?

Des expérimentations réalisées chez l’animal avaient néanmoins montré dès les années 1980 qu’une réduction néphronique majeure était source de glomérulosclérose, elle-même à l’origine d’une destruction accélérée des néphrons restants. Des études longitudinales pédiatriques récentes nous permettent maintenant d’appréhender le pronostic à long terme de ces enfants en situation de rein fonctionnel unique et d’en proposer des modalités de suivi.   Situations cliniques de rein fonctionnel unique L’agénésie rénale unilatérale représente 1 naissance sur 500 à 1 000. Le diagnostic est actuellement le plus souvent fait lors des échographies anténatales. Une agénésie rénale suspectée en prénatal doit toujours être confirmée par une échographie réalisée dans le premier mois de vie. En effet, le principal diagnostic différentiel est l’existence d’un rein en situation ectopique, qu’il soit pelvien ou iliaque. La plupart des agénésies rénales unilatérales sont des anomalies sporadiques. Cependant, dans 10 % des cas, l’agénésie est familiale non syndromique. Il faut également savoir que l’association d’une agénésie unilatérale avec une uronéphropathie de type CAKUT (Congenital anomalies of kidney and urinary tract) est constatée dans 20 à 30 % des cas. La dysplasie rénale multikystique est la forme extrême de dysplasie rénale. Le rein est remplacé par des grappes de kystes et le tissu rénal ne contient pas de néphrons fonctionnels. Cette situation est donc à rapprocher de l’agénésie unilatérale.   Adaptation rénale à la situation de réduction néphronique : ce que nous apprennent les expériences chez l’animal Des expérimentations sur le rat menées par Brenner ont permis dans les années 1980 d’appréhender les lésions rénales que génère une réduction néphronique. Effectivement, des rats soumis à une réduction néphronique subtotale voient se modifier l’hémodynamique glomérulaire sur les néphrons restants. Il s’instaure un cercle vicieux dans lequel l’hyperfiltration glomérulaire est responsable d’une glomérulosclérose aggravant elle-même la réduction néphronique. Les rats développent une hypertension artérielle (HTA), une protéinurie puis, à plus long terme, une insuffisance rénale. Une étude publiée en 2003 a permis de montrer que ce cercle vicieux d’hyperfiltration et ses conséquences cliniques existent également chez l’homme. Les auteurs ont en effet constaté lors d’autopsies réalisées après des décès accidentels que les reins de patients adultes ayant eu une HTA essentielle présentaient un nombre de glomérules diminué de 46 % et un volume glomérulaire moyen augmenté de 133 % comparativement à des patients contrôles dont la pression artérielle était normale. Ceci semble donc confirmer la théorie de l’hyperfiltration qui avait été développée par Brenner.   Études cliniques de devenir à long terme chez l’enfant Malgré cette preuve théorique, très peu d’études avaient, jusqu’à une période récente, permis d’appréhender le pronostic d’une telle réduction néphronique chez l’homme. Des études chez l’adulte donneur d’un rein, dans le cadre d’une transplantation familiale, ont montré que 25 ans après une néphrectomie, le débit de filtration glomérulaire de ces patients est réduit de 20 %, mais que l’adulte garde une fonction rénale normale. L’enfant étant exposé beaucoup plus longtemps que l’adulte à cette réduction néphronique, la question du pronostic à long terme restait entière. En 2013 ont été publiés les résultats de l’étude KIMONO (Kidney of MONofunctional Origin). Cette étude de suivi longitudinal a rapporté le devenir de 407 enfants présentant un rein fonctionnel unique. Dans la moitié des cas, il s’agit d’un rein unique congénital (agénésie ou dysplasie multikystique) ; dans l’autre moitié, il s’agissait de reins uniques acquis par néphrectomie. Plus d’un tiers de la population présentait une atteinte rénale, se manifestant par une HTA et/ou une protéinurie et/ou un traitement néphroprotecteur et/ou une insuffisance rénale. Le pourcentage de patients avec HTA était de 26 %, l’hypertension apparaissant en moyenne à 5 ans. Dix-neuf pour cent des enfants avaient une protéinurie apparaissant en moyenne à 10 ans et 6 % d’entre eux présentaient une insuffisance rénale avec un débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min/1,73 m2, l’insuffisance rénale s’installant à 6,5 ans. Cette étude a également montré que l’atteinte rénale est d’autant plus sévère que les patients présentent un reflux vésico-urétéral associé ont dans leur parcours des antécédents de pyélonéphrites aiguës et que leur rein est hypo ou dysplasique ou que leur poids de naissance est < 2 500 g. D’autres études ont pu confirmer que le retard de croissance intra-utérin est, dans cette population d’enfants avec rein unique, un facteur de risque d’une évolution plus sévère. Enfin, chez l’adulte, plusieurs études ont montré que l’obésité accélère également la dégradation rénale chez des patients en situation de rein unique.   Hypertrophie rénale compensatrice Une majorité d’enfants, 40 à 90 % selon les études, en situation de rein unique a une hypertrophie rénale compensatrice. Cette hypertrophie compensatrice étant partiellement due à l’adaptation rénale au cours de laquelle s’instaure une hyperfiltration, on peut s’interroger sur son caractère bénéfique ou non. Dans une étude publiée en 2011 qui a comparé une cinquantaine d’enfants avec rein unique congénital à une population d’enfants ayant acquis un rein unique, il a été montré que la fonction rénale de ces derniers était significativement moins bonne que celle des enfants ayant une anomalie congénitale. Cette même tendance se dégage de l’étude KIMONO. Il y a significativement plus de patients présentant une HTA, une protéinurie et une insuffisance rénale dans le groupe des « reins uniques acquis » par rapport au groupe « d’anomalies congénitales ». Cette différence peut être expliquée par une adaptation rénale différente en pré et postnatal. Effectivement, en prénatal, l’adaptation à la situation de rein unique consiste en une hyperplasie et une hypertrophie rénale. De nouveaux néphrons sont formés et ces néphrons ont un plus gros volume. Ceci a bien été montré chez l’animal. Lorsque celui-ci subit une néphrectomie prénatale et que le rein restant est examiné en postnatal, on constate qu’il possède un nombre de néphrons 45 % supérieur à des contrôles. Lorsqu’un patient subit une néphrectomie postnatale, la situation est différente. La néphrogenèse étant achevée avant la naissance, le rein n’a pas la capacité de former de nouveaux néphrons. La seule adaptation possible est alors l’hypertrophie de ceux existants. L’hypertrophie compensatrice développée en prénatal dans une situation de rein unique par anomalie congénitale est donc clairement bénéfique, puisqu’elle permet d’accéder à un nombre de néphrons plus important. Mécanismes pouvant conduire à des lésions rénales chez des patients présentant un rein fonctionnel unique.   Implications cliniques Le suivi des enfants présentant un rein fonctionnel unique est absolument nécessaire dès la naissance et pour toute la vie.   Lors de la première consultation Après avoir confirmé le diagnostic de rein unique suspecté en prénatal, le clinicien recherchera l’existence de facteurs de risque d’une atteinte plus sévère : un antécédent de prématurité, un retard de croissance intra-utérin, une ou des pyélonéphrites aiguës.   L’analyse de l’échographie : une étape importante L’échographie doit étudier la taille du rein. Un rein de petite taille ou de taille normale, qui n’est donc pas en hypertrophie compensatrice, est suspecté d’hypoplasie ou d’hypodysplasie et nécessite un suivi spécialisé néphrologique, de même qu’un rein hyperéchogène qui est évocateur de dysplasie. La recherche de dilatation des cavités excrétrices faisant évoquer une uropathie obstructive ou refluante associée est également un élément important du pronostic. Si une uropathie associée est présente, un avis urologique est nécessaire. La réalisation d’une cystographie et/ou d’une scintigraphie est alors discutée. En l’absence de toute atteinte rénale initiale échographique, la surveillance consiste en une mesure de la pression artérielle et un dépistage d’une microalbuminurie réalisés annuellement. La fonction rénale est évaluée au mieux, par la formule de Schwartz, tous les 5 ans. Cette formule permet de calculer le débit de filtration glomérulaire à partir du dosage de la créatinine : DFG = k x taille (cm)/créatininémie (mmol/l)/k ; 36,5. Si l’enfant présente déjà une atteinte rénale qui se manifeste par une HTA et/ou une protéinurie, l’évaluation de la fonction rénale sera plus rapprochée. Il faudra tout au long du suivi éviter tout facteur risquant d’aggraver la fonction rénale. De ce fait, les médicaments néphrotoxiques, tels que les AINS et les aminosides, doivent être évités autant que possible. Toute infection urinaire doit être traitée précocement. Des mesures diététiques simples permettant d’éviter une surcharge protidique ou sodée sont enseignées aux parents. À un âge plus avancé, il faut prévenir le développement d’une obésité, lutter contre la sédentarité et le tabac. Au moment de l’adolescence, il faut également être attentif à travailler la transition avec le médecin d’adulte qui poursuivra la surveillance.   Conclusion   La situation de rein unique fonctionnel n’est pas anodine. La réduction néphronique peut être à l’origine d’une atteinte rénale, parfois précoce dans la vie. Le suivi est de ce fait nécessaire dès l’enfance et se poursuivra toute la vie. Il permet de dépister une atteinte rénale qui se manifeste précocement par une HTA ou une microalbuminurie puis, plus tardivement, par une insuffisance rénale. À un stade précoce, les traitements néphroprotecteurs, tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II (ARAII) ont montré leur efficacité pour ralentir la détérioration de la fonction rénale.