Le refus de soins chez l’enfant : exemples de l’hospitalisation et des vaccinations

Consentir au refus ! Le refus n’est jamais qu’une forme de consentement, à savoir celui de refuser, en toute connaissance de causes, la démarche thérapeutique proposée. L'article L.1111-4 du Code de la santé publique (CSP) rappelle que « toute personne prend, avec les professionnels de santé et compte tenu des informations des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la per- sonne après l'avoir informé des conséquences de ses choix. » L’alinéa suivant du même article est ainsi rédigé : « Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et son consentement peut être retiré à tout moment. » Informer Le médecin ayant pour objectif d’obtenir un consentement, il doit, en premier lieu, apporter une information adaptée à l’état de l’enfant. Ceci exclut de fait toute information stéréotypée, même lorsque celle-ci se rapproche de la pathologie rencontrée, car il n'y a pas de personnalisation vis-à-vis de l'état de l’enfant.   La nature de l’information Un arrêt de principe de la cour de cassation du 18 juillet 2000 a précisé que « les praticiens ne sont pas dispensés du devoir d'information par le seul fait que l'intervention serait médicalement nécessaire ». Dans cet esprit, la même cour a décidé, en juin 2010, que, si le traitement était indispensable et que, sans lui, l’état du patient aurait été pire que celui dans lequel il se trouve à la suite de la réalisation du risque non révélé, ce n'est plus une raison pour ne pas informer le patient des risques de l'intervention. Autrement dit, quelle que soit la possibilité pour le patient de s'y soustraire, y compris par exemple lorsque les vaccinations sont déclarées obligatoires, il est nécessaire d'apporter un minimum d'in- formations sur les risques prévisibles de celles-ci, ne serait-ce que pour rappeler la conduite à tenir en cas d’effets secondaires. A fortiori, concernant le vaccin contre l'hépatite B, objet d’une polémique hexagonale depuis 15 ans, dont la réalisation ne comporte aucun caractère d'obligation mais qui continue à être inscrite dans le calendrier vaccinal des premières années de vie de l'enfant, il est évident qu'une information minimum doit être effectuée et qu’un consentement doit au moins être recueilli.   Le cas particulier du mineur qui refuse d’informer ses parents Les destinataires de l'information et les décisionnaires quant à la réalisation des soins sont bien évidemment, selon les termes de l’art L.1111-2 (CSP), « les titulaires de l'autorité parentale ». L’article L.1111-5 du même code précise néanmoins que : « Par dérogation à l’article 371-2 du Code civil, le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur main- tient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix. » • En premier lieu, cet article impose de fait au praticien de faire figurer au dossier de l’enfant, outre la mention de la recherche de son consentement, celle de son refus d’informer ses parents. • En second lieu, doit figurer expressément la mention par le médecin de sa demande, à chaque consultation de l’enfant, à ce que les parents soient informés et du refus réitéré de l'enfant. On peut imaginer, ne serait-ce que pour des motifs de preuve (avec néanmoins toutes les réserves que cela peut avoir concernant un mineur) que le médecin propose fermement à l’enfant qu’il exprime son refus au moyen d’un document remis à chaque consultation. • En troisième lieu, il convient de rappeler que cette disposition ne concerne et ne permet de passer outre l’accord des parents que dans le cas où « le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure ». Enfin, il est obligatoire pour le mineur en rupture avec ses parents de se faire accompagner d'une personne majeure de son choix. Il convient de rappeler qu'il appartient aux médecins de s'assurer du caractère majeur de l’accompagnant et, qu'à ce titre, il est parfaitement licite de solliciter une pièce justificative de l’identité et de la date de naissance de cet accompagnant, dont mention devra alors être portée au dossier de l’enfant.   Le refus de vaccination Le calendrier vaccinal s’impose globalement aux praticiens mais seules les vaccinations obligatoires s’imposent aux parents. L’art L.1111-2 (CSP) dispose à propos de l’obligation d’information pesant sur les médecins : « Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. » Ceci est particulièrement important dans le domaine de la vaccination qui, du fait de son caractère  préventif, n’apporte en soi aucune certitude ni sur son utilité individuelle directe, ni sur sa par- faite innocuité. Pour autant, le texte réglementaire précise : « La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d'immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique ». Il en résulte que le législateur impose aux médecins le respect d’une politique globale de propositions de vaccinations et n'a, par ailleurs, pas prévu explicitement de consentement du patient pour les vaccinations obligatoires. Tout patient résidant en France est tenu d’accepter le principe des vaccinations obligatoires. Dans le détail, concernant par exemple les vaccinations contre la diphtérie et le tétanos, l'article L.3111-1 l (CSP) les rend obligatoire sans ambiguïté en rappelant même, concernant les enfants, que « les personnes titulaires de l'autorité parentale sont tenues personnellement responsables de l'exécution de cette mesure ». Il est rappelé au passage l'obligation d'une traçabilité de toutes les vaccinations à la charge de chaque vaccinateur, médecin, infirmière ou sage-femme.   Tracer la réponse Une dernière problématique con- cerne la traçabilité du suivi de ce refus de manière à ce qu'il n'y ait aucune ambiguïté sur son existence et sa portée. En effet, notre expérience dans les dossiers de responsabilité médicale montre que les refus, c'est-à- dire en pratique des situations dans lesquelles les médecins ne sont pas suivis dans leurs préconisations, ne font, le plus souvent l’objet d’aucune traçabilité dans les dossiers. Ceci est regrettable dans la mesure où s’il s’avère que la préconisation du praticien était adaptée, bien qu’il y ait, de bonne ou de mauvaise foi de la part de la famille, un recours crédible basé sur le dommage provoqué par l'absence de soins. Il est à ce moment-là pour le moins paradoxal pour un praticien de se retrouver doublement en difficulté : dans un premier temps, du fait du refus de son patient, dans un second temps, de se voir reprocher une abstention qu’il avait lui-même combattu, ce dont il ne peut en rapporter la preuve. Ainsi, le refus d'hospitalisation doit toujours être tracé et comporter la mention de l'information donnée, du nom du ou des parents qui refusent et de l’insistance pour obtenir un refus écrit. Mais il est aussi impératif de se souvenir que : « Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables » selon les termes de l’article L. 1111-4 (CSP). Autrement dit, à partir du moment où un refus risque d'entraîner des conséquences graves, le médecin doit délivrer les soins, se donner les moyens de pouvoir les délivrer et ne peut se retrancher derrière le refus du titulaire de l'autorité parentale pour ne pas assurer les soins adaptés. Le médecin qui passe outre le refus doit bien entendu être en mesure de justifier du risque de conséquences graves qu'aurait eu une abstention. Pour les vaccinations non obligatoires du calendrier vaccinal, il ne faut pas hésiter là encore à faire mention de l'information donnée, du nom du ou des parents qui refusent et vérifier d'avoir au dossier soit la copie de la prescription médicale, soit un refus écrit. Il reste que le refus est une forme de consentement à intégrer à l’acte médical du pédiatre. Il ne remet pas en cause sa compétence ou la qualité de son jugement mais intègre le respect des choix des parents.