Exercices physiques et allergies

Anaphylaxie induite par l’exercice physique et l’ingestion d’aliments   La prise d’aliments suivie d’un effort, le plus souvent à base d'endurance[a] (course à pied, vélo, natation, mais pas uniquement) peut entraîner rapidement, en quelques minutes, des symptômes allergiques comme un prurit de la paume des mains et de la plante des pieds, une toux, des éternuements, etc.(1-6)[b]. Si le sujet poursuit son effort, négligeant cette alerte, des symptômes plus graves vont alors survenir (urticaire généralisée, bronchospasme, choc anaphylactique) et pourront mettre sa vie en danger (encadré).   Les patients ont des prick-tests (PT) et/ou des titres d'gEs positifs vis-à-vis d’un aliment, mais ni l’ingestion de l’aliment seul, ni l’effort seul ne sont capables de provoquer les symptômes (figure 1). Figure 1. Anaphylaxie induite par l’ingestion de pomme avant un effort physique (basket).   Des anaphylaxies préléthales ou léthales ont été décrites chez l’enfant et l’adolescent. Parmi les nombreux cas publiés, uniques ou parfois sous forme de séries, il ressort que les aliments en cause sont très variés : fruits de mer, escargots, céleri, pomme, pain, pâtes, etc. Cette curieuse pathologie est assez peu connue, bien que les premiers cas ont été publiés en 1979 par Maulitz(7) et en 1983 par Kidd(8)[c]. • La prévention est simple : respecter la règle des 3 heures entre le repas et un exercice physique ; éviter l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens qui sont des facteurs favorisants reconnus. • Dans l'anaphylaxie induite par l'exercice physique et l'ingestion d'aliments (AIEPIA) au pain, Palosuo et coll.(9) ont montré que les dosages d'IgEs dirigées contre l'oméga 5-gliadine, allergène majeur (Tri a 19), étaient positifs et ces auteurs ont proposé un régime sans gliadine. Certaines équipes ont effectué des TPO en milieu spécialisé, reproduisant les conditions de survenue de l'AIEPIA mais, pour beaucoup d'allergologues, ces TPO ne respectent pas l'éthique, mis à part les cas exceptionnels où plusieurs allergènes pourraient être responsables, afin d'identifier de façon certaine l'allergène responsable.   Allergies et contact avec les herbes   Anaphylaxie Plusieurs cas d’anaphylaxie ont été décrits chez des enfants, des adolescents et des adultes courant dans de hautes herbes ou chutant sur un sol herbeux(10,11). Ces cas ne sont pas anecdotiques, car d'autres ont été rapportés après ces publications princeps. Le cas de Miesen et coll.(10) concernait un homme de 33 ans qui, après une chute sur un terrain de football, a présenté une large abrasion cutanée, puis développé un choc anaphylactique avec augmentation de la méthylhistamine sérique en faveur d'un mécanisme IgE-dépendant. Dans ce cas, le passage transcutané d'allergènes végétaux, polliniques et non polliniques, a été incriminé(10).   Allergies au jus de pelouse Principalement décrite chez les employés (greenkeepers) s'occupant des espaces verts, cette allergie pourrait survenir chez des enfants atopiques si l'un d'entre eux se tient à proximité d'un de ses parents en train de tondre une pelouse. Les responsables sont les allergènes non polliniques des tiges qui n'ont pas de communauté antigénique avec les allergènes polliniques. L’allergène, identifié au cours de l’anaphylaxie au jus de pelouse(12,13), est la sous-unité de la Rubisco (ribulose-1,5- bisphosphate carboxylase/oxygénase), enzyme principale sur terre, nécessaire à la photosynthèse. Les facteurs aggravants sont l’effort, les écorchures ou les plaies qui favorisent la pénétration des allergènes. Un cas décrit chez un garçon de 15 ans a concerné une anaphylaxie sévère, survenue dans une aire locale de pique-nique où, en principe, il n'effectuait pas d'activité physique mais « s'amusait seulement » sans effort documenté(14). Les auteurs invoquent une allergie pollinique. Toutefois, le fait de « s'amuser » n'exclut pas un effort physique sous-jacent. C'était une anaphylaxie sévère qui nécessita une admission en USI(14).   Anaphylaxies associées à l’utilisation des luges d’été Les luges d'été (alpine slide) ou bobluges, en référence au bob-sleigh, sont des petits véhicules qui évoluent sur des pistes déclives, en béton ou en métal, que les professionnels de la montagne ont installées sur leurs pistes et qui existent aussi dans des parcs d'attraction de plaine. Le conducteur peut contrôler leur vitesse grâce à un manche situé en avant de lui, permettant de freiner mais aussi d'accélérer (figure 2). L'espace autour des pistes est très herbeux ou moins herbeux, voire caillouteux. La plupart des stations de montagne en possèdent pour l'été (Annecy, Chamonix, Guzet-Neige, Les Angles, Luchon, Serre-Chevalier, etc.), ainsi que divers parcs d'attraction en plaine. Figure 2. Circuit de luge d’été métallique tracé dans une prairie de montagne.   Les premiers cas répertoriés sont datés de 1984(15-17) mais il n'est pas exclu que d'autres cas ont pu se produire antérieurement. Ces anaphylaxies se développent pendant ou surtout après une séance de luge. Spitalny et coll.(15) ont rapporté le cas de 5 patients qu'ils ont comparé d'une part à des témoins non atteints d'abrasions cutanées et ayant présenté une anaphylaxie d'une autre cause et, d'autre part, à 6 employés des pistes porteurs d'abrasions cutanées en rapport avec la pratique de la luge d'été. Les résultats ont montré que deux facteurs étaient associés au risque d'anaphylaxie : les abrasions cutanées et les antécédents familiaux et/ou personnels d'atopie/allergie. De plus, ces auteurs firent un recensement de ces anaphylaxies aux États-Unis et identifièrent 27 cas similaires, parmi lesquels 22 avaient présenté des abrasions cutanées en période estivale : l'hypothèse retenue a été celle d'un passage transcutané d'allergènes polliniques et non polliniques via une peau lésée, ce qui rappelle les circonstances de survenue et les symptômes des patients de Miesen et de Tsunoda(10,11). Les publications de Salberg(16) et de Becker(17) ont concordé avec les résultats de Spitalny. Ramon et coll.(18) ont publié un autre cas chez un enfant de 15 ans, exposé aux herbes dans des circonstances différentes. Pour l'instant, les recherches bibliographiques ne nous ont pas permis de trouver d'autres cas d'anaphylaxie associée à la pratique de la luge d'été, ce qui peut suggérer que ce diagnostic est ignoré ou que les symptômes peuvent être de moindre intensité. Les altérations de la fonction barrière de la peau, qu'il s'agisse de peau lésée (dermatite atopique, écorchures) ou d'abrasions cutanées aiguës(10) sont les facteurs essentiels à l'Alpine slide anaphylaxis, mais le stress et les émotions pourraient constituer des cofacteurs importants.   Chlore des piscines : un danger pour les asthmatiques et les allergiques ?   Plusieurs publications ont avancé que le chlore utilisé pour désinfecter les piscines serait dangereux pour les asthmatiques et/ou pour les allergiques ? Aller régulièrement à la piscine augmentet-il le risque de développer un asthme ? Ce serait une hypothèse inquiétante, car le sport que les pédiatres-pneumologues conseillent le plus souvent aux enfants asthmatiques est justement la natation ! En effet, il est recommandé que les enfants et les adolescents asthmatiques puissent mener une vie sociale normale, en particulier sportive sous couvert d'un contrôle optimal de leur maladie et d'une prévention du bronchospasme induit par l'exercice physique (AIE). Dans le cadre de l’enquête ISAAC qui a concerné 189 150 enfants âgés de 13-14 ans et 94 549 enfants de 6-7 ans, Nickmilder et Bernard(19) ont évalué les symptômes d’atopie et d’asthme par questionnaire standardisé et questionnaire vidéo, puis ils les ont corrélés avec : le nombre de piscines couvertes recensées par les organismes internationaux(2) et le nombre des piscines qui étaient désinfectées par le chlore (hypochlorite et chlore gazeux). Celles qui utilisaient une autre désinfection, par exemple par l’ozone (un centre grec et trois centres finlandais) ont été exclues de l'analyse. Dans chaque centre, l’accès aux piscines a été estimé selon le rapport entre le nombre des piscines et le nombre d’habitants dans le territoire dépendant de chaque centre(19-24). Cette étude a montré que le nombre de piscines couvertes était très variable en Europe de l’Est, allant de 0,128 à 4,04 pour 100 000 habitants, qu’il en existait plus en Europe de l’Ouest (en moyenne une piscine couverte pour 50 000 habitants) qu'en Europe de l'Est (en moyenne où il y avait une piscine pour 300 000 habitants). De plus, le nombre des piscines couvertes était corrélé aux ressources par habitant dans l’ensemble de l’Europe, sauf en Europe de l’Est. Ces chiffres étaient indépendants du climat, de la latitude et de la moyenne annuelle des températures(19,11,22). En substance, la prévalence de toutes les manifestations de l’atopie en Europe, était significativement corrélée au nombre de piscines par habitant. Dans cette étude, les corrélations entre le nombre de piscines couvertes pour 100 000 habitants étaient particulièrement étroites avec les sifflements respiratoires (OR = 3,39), les rhinites (OR = 3,86), l’asthme (OR = 2,73) et le rhume des foins (OR = 2,88) et, à un degré moindre, avec l’eczéma atopique (OR = 1,32)(19). Ainsi, cette étude a révélé un lien étroit entre la prévalence de l’asthme des enfants de 13-14 ans et le nombre de piscines couvertes où l’on utilisait une désinfection de l’eau par des produits chlorés. Cette relation a été également observée chez les enfants âgés de 6-7 ans (OR = 1,47 ; IC 95 % : 0,21-2,74)(19). Les données de la littérature(19-23) montrent que la fréquentation des piscines a beaucoup augmenté au cours des dernières décennies en Europe, en raison de la place croissante de la natation dans les programmes scolaires comme activité récréative pour les très jeunes enfants. L’organisation de ces équipements a aussi beaucoup évolué avec notamment une diversification des installations et des activités (Aqualand[d]). La conséquence a été une augmentation de la consommation de produits désinfectants chlorés, retrouvés en plus forte concentration dans l’air des piscines couvertes, souvent associée à une diminution des moyens de ventilation. D'autres études(21,23) ont donné des résultats semblables, ce qui a entraîné une vive émotion et des interrogations, mais certains auteurs se sont demandés s'il s'agissait de faits avérés ou de fictions(23). Ainsi, en 2009, des travaux ont analysé les divers éléments de cette question controversée selon une technique voisine de celle des conférences de consensus. Weisel et coll.(24) ont publié les conclusions de cet atelier qui s'était tenu à Louvain (Belgique) fin août 2007, pour évaluer la littérature[e] et élaborer un programme de recherche visant à mieux comprendre les expositions des enfants dans l'environnement des piscines, et leurs associations potentielles avec l'apparition d'un asthme. • Les participants, de diverses professions (cliniciens, épidémiologistes, scientifiques de l'exposition, experts en exploitation de piscines, chimistes) ont examiné la littérature, préparé des résumés de base et organisé des discussions approfondies sur les études publiées pertinentes, leurs connaissances sur la caractérisation de l'asthme et les expositions en piscine, ainsi que sur les modèles d'études épidémiologiques(24). • Les conclusions ont été les suivantes : « la natation chez les enfants et l'apparition d'un asthme infantile soulèvent des problèmes de santé publique. Si la fréquentation des piscines intérieures augmente le risque d’asthme infantile, des inquiétudes sont alors justifiées et des mesures sont nécessaires. En l’absence d’une telle relation, ces préoccupations pourraient inutilement dissuader les enfants de nager à l’intérieur et/ou compromettre la désinfection de l’eau ». Il apparaît que « les preuves actuelles d'une association entre la natation chez les enfants et l'apparition d'un asthme sont suggestives mais non concluantes. D'importantes lacunes en matière de données doivent être comblées, en particulier dans l'évaluation de l'exposition et la caractérisation de l'asthme chez les très jeunes enfants. Les participants ont recommandé que des évaluations supplémentaires utilisant une approche multidisciplinaire soient mises en œuvre pour déterminer s'il existait une association claire »(24). • En novembre 2024, cette question n'avait pas suscité de nouveaux travaux, mais des textes réglementaires ont précisé que « Les produits et procédés permettant de satisfaire aux exigences normatives sont fixés par un arrêté ministériel. Les procédés de traitement qui peuvent être employés pour la désinfection des eaux de piscine collective reposent sur l’utilisation de produits chlorés, du brome (et ses composés) ou de l’ozone. Les autres produits pouvant être proposés comme désinfectants sont considérés comme des produits innovants. À ce titre, ils doivent faire l’objet d’une demande d’autorisation avant que leur utilisation ne soit homologuée dans le cadre d’une piscine recevant du public »[f]. Les produits non chlorés (ozone) devraient être utilisés dans les piscines collectives. • En dehors des facteurs environnementaux comme le chlore des piscines, il ne faut pas oublier que l'asthme et les allergies sont associées à une multitude de déterminants génétiques qui devraient exposer à des risques individuels variables eu égard à cette diversité génétique. La chloramine est l’un des polluants aériens les plus concentrés dans l’air des piscines couvertes. En effet, son taux se situe entre 300 et 500 µg3 alors que celui de la plupart des polluants auxquels les enfants européens sont exposés dépasse rarement 300 µg3(17,21). Toutefois, la natation est souvent proposée aux enfants asthmatiques comme sport de choix, car la chaleur de l’air et le fort degré hygrométrique sont des facteurs protecteurs de l’AIE qui, au contraire, est surtout favorisée par l'inhalation d'air froid et sec comme, par exemple, au cours des sports de neige en d'altitude. La trichloramine T est utilisée depuis 1916 comme désinfectant pour le nettoyage des surfaces de certains locaux et la chloration des piscines[h]. Les professionnels comme les maîtres-nageurs peuvent présenter des rhinosinusites à la chloramine(20). • En médecine du travail, l’existence de symptômes (rhinite, asthme, dyspnée) à chaque exposition professionnelle à la chloramine est suffisante pour établir le diagnostic de maladie professionnelle(20)[i]. • Les piscines peuvent aussi être traitées par du chlore solubilisé dans l’eau sous forme d’hyposulfite. Mais, même dans ce cas, de la trichloramine (N-Cl3) se forme par combinaison du chlore avec les matières azotées provenant des nageurs eux-mêmes (sueurs, phanères, salive) puis est libérée dans l’atmosphère de la piscine, d’autant que la température et l’hygrométrie sont plus élevées. La chloramine T provoque soit des allergies IgEdépendantes (c'est un haptène qui se lie à des protéines pour former un allergène), soit des réactions irritatives non allergiques. D'autres publications du même groupe(21) et celles d'autres équipes(22) ont donné des résultats concordants. Ainsi, l’inhalation du chlore des piscines peut représenter un facteur adjuvant du développement de l’asthme chez les enfants et, probablement, de pollinose à un moment quelconque de la vie. Le choix d’un sport chez l’asthmatique doit tenir compte de la présence des produits chlorés dans les piscines couvertes. La mise au point de désinfectants non agressifs pour les voies aériennes est indispensable.   Pollinoses rares   Certaines espèces végétales n'émettent leurs pollens que dans un espace restreint et n’affectent que les patients qui s’y trouvent, du fait de leur résidence ou de leur profession (fleuristes, horticulteurs, greenkeepers). Des enfants peuvent être touchés parce qu'ils jouent dans des espaces où ces plantes, normalement isolées, sont ici abondantes (pissenlit, plantain, marguerites, arbres comme le mûrier à papier (Broussonetia papyrifera[j]). Ces plantes entraînent des « pollinoses de proximité »(25,26) : dans le cas d'un garçon âgé de 12 ans, des symptômes d'allergie respiratoire se sont manifestés car celuici était allergique aux pissenlits et aux marguerites, abondants dans le champ où il jouait. L'effort et l'hyperventilation associés aux jeux ont un rôle important comme probablement dans une observation citée ci-dessus(14). D'autres plantes sont candidates à ce type de pollinose comme le plantain (Plantago lanceolata) qui pousse souvent en abondance dans les champs et les terrains de jeu des enfants, surtout à la campagne. Ces plantes inhabituelles se situent souvent près de cours d'eau : la conjonction de l'effort, de la sudation, le contact du corps (pieds, membres) avec l'eau et l'exposition solaire peut provoquer des photodermatoses, lésions cutanées bulleuses par action des psoralènes contenus dans les herbes[j] (figures 3 et 4). Cette phytodermatose photoxique ou dermite des prés est dénommée « pastanargue » en langage populaire[k]. Figure 3. Photodermatose des mains chez un garçon qui a joué au soleil près d’un petit cours d’eau, le corps mouillé, marchant sur des herbes, pieds nus. Figure 4. Même patient que précédemment : photodermatose de la plante des pieds.   Sommation de facteurs   Pendant des vacances, en particulier celles d'été, la vigilance est souvent prise en défaut, en particulier chez les enfants/adolescents asthmatiques dont le traitement est souvent distendu, voire arrêté. Nous avons vu en consultation les parents d'un adolescent qu'ils venaient de perdre brutalement au cours d'un été. Il s'agissait d'un garçon atteint d'asthme, dont le traitement de fond avait été irrégulier pendant les vacances. Durant une journée où la température avait été très élevée, il avait cumulé des efforts physiques importants (vélo), une exposition au soleil et, en raison de céphalées qui venaient d'apparaître, il avait pris de l'aspirine. Peu après, il a présenté à plusieurs reprises des vomissements. Il a décidé de prendre une douche pour être propre avant d'aller consulter un médecin et s’y est effondré et a perdu subitement la vie. Cette consultation qui consistait à prendre un « conseil génétique » s'agissant du risque encouru par les autres enfants de la famille, laisse à l'auteur de cet article, une quarantaine d'années plus tard, un souvenir encore infiniment douloureux.   Conclusion   L'exercice physique est associé à de nombreux signes et symptômes d'allergie, en dehors de l'AIE, chez les enfants et les adolescents, ainsi que chez les adultes. Les situations décrites dans cet article et les cas cliniques rapportés issus d'une revue de la littérature aussi exhaustive que possible permettent de décrire des signes et symptômes allergiques souvent peu connus. Sans être inutilement alarmiste, il faut répéter que les vacances ne sont pas le moment opportun pour diminuer, voire arrêter, la gestion des divers traitements anti-allergiques. Notes. a. Capacité à effectuer un effort d'intensité moyenne pendant une longue durée, comme une course lente, sans effort, sans essoufflement, en aisance respiratoire, avec possibilité de parler, en pratique 60-70 % de la fréquence cardiaque maximale, en mode aérobie. Théoriquement, l'endurance s'oppose à la résistance qui est la capacité/durée à effectuer un effort physique intense. Dans plusieurs activités, ces deux types d'efforts peuvent s'associer et/ou se succéder (endurance active). b. Au cours d'un exercice physique, le prurit de la paume des mains et de la plante des pieds représente des signes d'alarme, qui doivent faire immédiatement arrêter l'effort. c. Le cas de Maulitz(7) concernait un coureur à pied de grand fond (marathonien) qui a présenté plusieurs épisodes d'anaphylaxie induits par la consommation de clams suivie d'un effort prolongé. Kidd et coll.(8) ont décrit 4 cas d'AIEPIA : dans 3 cas, le céleri était en cause et dans le dernier cas, aucun aliment n’a été incriminé. L'AIEPIA survenant lorsque l'effort se situait après un repas, quelle que soit sa nature, ce qui doit représenter un cas de syndrome de Novey où il n'existe pas de sensibilisation alimentaire. En effet, un exercice effectué après un repas, le plus souvent copieux, peut entraîner un choc par désamorçage de la pompe cardiaque. Notes. d. Aqualand est une chaîne européenne de parcs aquatiques. Elle appartient depuis 1999 au groupe espagnol Aspro-Ocio. Cette chaîne comprend quatorze parcs répartis en Espagne, en France, au Portugal et aux Pays-Bas. Voir : https://fr.wikipedia.org/wiki/ Aqualand (consulté le 1er septembre 2024). e. Ce texte s'appuie sur 87 références. f. https://activite-piscine.com/decryptage/traitement-des-piscines-collectives-2/ h. La chloramine T est le sel sodique du N-chloro-paratoluène sulfonamide (CH3-C6H4- SO2-N-NaCl (3H2O) soluble dans l’eau. Placé dans 400 grammes d’eau, 1 gramme de chloramine T libère 245 % de chlore actif. La toxicité de la chloramine T dépend du pH de l’eau et de sa concentration. i. L'asthme allergique induit par les chloramines est bien documenté et les réactions sont médiées par les IgE. Des cas de sensibilisation de type immédiat à cet agent, associés à des symptômes de rhinite et d'urticaire ont également été rapportés. Le dosage des IgEs dirigées contre la chloramine T est k85 Thermofisher© (consulté le 19 novembre 2024). https://fr.wikipedia.org/wiki/Chloramine. j. De la famille des Moracées, B. Pzapyrifera ou Mûrier d'Espagne est un arbuste qui peut attendre 10 ou 15 mêtres de haut. C'est une espèce invasive en Europe. https://fr.wikipedia.org/wiki/Broussonetia_papyrifera#:~:text=C'est%20une%20plante%20invasive,à%2020 %20m%20de%20haut. Sa commercialisation a été interdite en Suisse (consulté le 19 novembre 2024). k. Phytodermatose où l'action de la lumière est nécessaire pour déclencher la manifestation cutanée lors du contact de certaines plantes sur la peau. La photophytodermatose est une réaction le plus souvent à type de phototoxicité aux furocoumarines, ou psoralènes, que contiennent certaines plantes, notamment : rutacées (bergamote, citron, etc.), Ombellifères (angélique, céleri, persil, etc.), composées (achillée millefeuille, anthemis, etc.) et très rarement à type de photo-allergie : céleri, Parthenium hysterophorus. Deux formes particulières sont individualisées : la dermite des prés d'Oppenheim et la dermite pigmentaire en breloque : cette dernière, siégeant le plus souvent sur les faces latérales du cou, est caractérisée par une hyperpigmentation en coulée persistante, secondaire à une exposition solaire après application de parfums contenant des psoralènes ou des huiles essentielles (lavande, cèdre, vanille, santal). Dictionnaire Médical de l'Académie de Médecine. Disponible : https://www.academie-medecine.fr/le-dictionnaire/index.php?q=psoralènes (consulté le 19, novembre 2024). l. https://fr.wikipedia.org/wiki/Dermite_des_prés (consulté le 19 novembre 2024).