ESPGHAN 2024 - Mise au point sur les pathologies à éosinophiles : œsophagite, gastrite, gastro-entérite et colite

Œsophagite à éosinophiles   La physiopathologie de l’œsophagite à éosinophiles (OeEo) est mal connue. Chez des individus prédisposés, l’exposition à certains allergènes alimentaires ou pneumallergènes altèrerait la barrière épithéliale de l’œsophage et orienterait la réaction immunitaire vers une réaction de type Th2, avec sécrétion d’IL4, IL13 et IL5. Ces cytokines vont être à l’origine de l’infiltration par les éosinophiles de la muqueuse œsophagienne puis du remodelage aboutissant à la fibrose. L’histoire naturelle de l’OeEo est décrite comme un continuum (figure 1) allant d’un phénotype inflammatoire plus souvent retrouvé chez l’enfant vers un phénotype fibro-sténosant plus souvent retrouvé chez l’adulte(1). Figure 1. Histoire naturelle de l’œsophagite à éosinophiles avec survenue d’une inflammation et d’une infiltration d’éosinophiles évoluant secondairement vers une fibrose, d’après Dellon(1). Les signes cliniques sont peu spécifiques et varient avec l’âge : irritabilité, perte de poids, retard de croissance chez le nourrisson ; difficultés à l’introduction de nouveaux aliments, lenteur à la mastication/déglutition chez l’enfant ; dysphagie, impaction alimentaire, peur de manger chez l’adolescent. Le diagnostic est confirmé par des biopsies multiples et étagées de l’œsophage (au moins 6 biopsies étagées) qui mettent en évidence une infiltration éosinophile de la muqueuse ≥ 15 eo/hpf (hpf : fort grossissement) soit > 60 eo/mm2. Le traitement de l’OeEo comprend une phase d’induction, pendant laquelle l’objectif est d’induire une rémission clinique, endoscopique et histologique ; puis une phase d’entretien. Pour induire une rémission, il existe trois options thérapeutiques : les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les corticoïdes (topiques ou inhalés) et le traitement diététique. Le choix du traitement doit être discuté avec le patient. Les IPP sont efficaces pour induire une rémission chez environ 50 % des patients(2). Ils semblent également efficaces en traitement d’entretien. Guttierez et coll.(3) ont rapporté une série de 57 enfants dont 70 % avaient une rémission histologique sous IPP après 8 semaines de traitement. Parmi ces enfants, 80 % sont restés en rémission à 1 an sous IPP seul. Les corticoïdes par voie orale ou intraveineuse sont efficaces mais ne sont pas recommandés en raison des effets secondaires systémiques. Les corticoïdes topiques sont préférentiellement prescrits : budésonide visqueux sous forme de préparation magistrale ou fluticasone inhalé dégluti. J.A. Dias propose les posologies indiquées dans le tableau 1.   Les allergènes le plus fréquemment retrouvés comme aliment déclenchant l’OeEo sont les protéines du lait de vache, le blé/gluten, l’œuf puis le soja/légumineuse, l’arachide et les fruits à coque, le poisson et les fruits de mer. En 2023, Kliewer et coll.(4) ont mis en évidence un taux de rémission clinique, endoscopique et histologique comparable après un régime d’éviction empirique de ces six aliments ou un régime d’éviction empirique d’un aliment (surtout PLV et blé car les plus souvent incriminés). Ainsi, J.A. Dias recommande une éviction d’un aliment, puis de deux et ainsi de suite jusqu’à six aliments selon la réponse clinique, endoscopique et histologique.   La gastroentérite à éosinophiles   Il s’agit d’une inflammation digestive chronique, caractérisée par des symptômes témoignant de la dysfonction d’un segment digestif, associé à un infiltrat dense à éosinophiles, en l’absence d’une cause secondaire identifiable. La nomenclature de ces pathologies a été définie en 2022 selon la localisation et la profondeur (muqueuse, musculeuse, séreuse) de l’atteinte(6). Les signes cliniques dépendent de la localisation de l’atteinte et sont aspécifiques. Les signes endoscopiques sont variables, peu spécifiques : ulcération, érosion, œdème, muqueuse friable. C’est l’atteinte histologique qui définit le diagnostic. Les limites pour l’infiltrat à éosinophiles selon la localisation ont été définies dans les recommandations ESPGHAN/NASPGHAN de 2024(7). Le bilan biologique n’est pas recommandé pour le diagnostic mais peut être utilisé pour monitorer la réponse au traitement (si l’hyperéosinophilie était présente au diagnostic). Les objectifs du traitement sont la disparition des symptômes cliniques, l’amélioration de l’endoscopie et de l’aspect histologique, et le maintien d’une croissance harmonieuse. Les corticoïdes par voie systémique sont le traitement de première intention. Les corticoïdes topiques peuvent être utilisés dans certains cas (budésonide per os 9 mg/j puis 6 mg/j et 3 mg/j en traitement d’entretien). La dilatation endoscopique peut être indiquée en cas de sténose. Les recours à la chirurgie peut être nécessaire en cas de perforation ou de syndrome occlusif. De Chambrun et coll.(8) ont décrit en 2011 l’évolution de 43 patients suivis pendant 13 ans au décours d’une poussée inflammatoire de gastroentérite à éosinophiles. Soixante-quatorze pour cent d’entre eux ayant reçu un traitement par corticoïdes. Après une durée médiane de suivi de 13 ans, 42 % ont eu une poussée sans rechute, 37 % ont eu plusieurs poussées et 21 % ont une maladie chronique. Figure 2. Nomenclature des pathologies digestives avec infiltrat d’éosinophiles, d’après Dellon et al.(1).