Quel bilan devant la découverte d’une lithiase rénale chez l'enfant ?

Les circonstances de découverte  d’une lithiase rénale sont variables(1) : douleurs lombaires ou abdominales mal localisées chez l’enfant jeune, crise de colique néphrétique, hématurie macroscopique, pyélonéphrite aiguë, voire découverte fortuite sur une échographie abdominale (figure 1). Figure 1. Échographie d’une lithiase rénale avec cône d’ombre. Prise en charge médicale En cas de douleurs, plusieurs antalgiques sont utilisés dont l’efficacité est inégale : paracétamol et phloroglucinol (Spasfon®) d’efficacité moyenne en cas de colique néphrétique, anti-inflammatoires stéroïdiens. • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les plus efficaces : kétoprofène (Profenid®). La morphine, qui est un bon antalgique, a des inconvénients en cas de calcul enclavé. Il ne faut pas faire boire ou perfuser l’enfant pendant la crise de colique néphrétique car en augmentant la diurèse, on risque d’augmenter la pression intrapyélique, et donc les douleurs paroxystiques. Pour faciliter l’expulsion du calcul, il faut utiliser des myorelaxants (Spasfon®), des alpha-1 bloquants à indications urologiques (tamsulosine, Omix®, Jasir®) et des inhibiteurs calciques (nifédipine, Adalate®). Les boissons abondantes sont indiquées dès que les douleurs ont disparu. La morphine augmente le tonus des fibres circulaires, responsable d’un spasme sphinctérien qui gêne l’élimination du calcul. • En cas de pyélonéphrite aiguë, une prise en charge médico-chirurgicale est indispensable si le calcul est obstructif. La prise en charge urologique en urgence est également nécessaire en cas d’obstacle bilatéral ou unilatéral sur rein unique. Bilan urologique En dehors de l’urgence, ce bilan est indispensable dans le cadre du bilan étiologique. Toute uropathie obstructive favorise la formation d’une lithiase(2). Toute uropathie ou tout dysfonctionnement vésico-sphinctérien, qui fait le lit des infections urinaires récidivantes, entraîne la formation de lithiases de phosphate ammoniaco-magnésien. Constitution du calcul Sa connaissance est indispensable pour une bonne prise en charge d’où l’importance du tamisage des urines pour le recueil de la lithiase et son analyse. Les lithiases sont le plus souvent constituées d’oxalate de calcium (Ca), de phosphates de Ca, de phosphates ammoniaco-magnésien, d’acide urique et de cystine. La lithiase se forme suite à un phénomène de sursaturation provoquée par des apports hydriques faibles responsables d’urines trop concentrées, une hyperabsorption intestinale, des médicaments lithogènes, une infection urinaire, un déficit en inhibiteurs, des anomalies métaboliques, des anomalies tubulaires innées ou acquises, et un pH urinaire trop faible ou trop élevé. Intérêt de la cristallurie En l’absence de calcul analysable, l’examen de référence est la cristallurie. Cet examen qui consiste à analyser les cristaux recueillis dans des urines fraîches (figures 2 et 3) est très performant mais n’est fiable que dans un petit nombre de laboratoires très spécialisés, ce qui entraîne des délais d’obtention des résultats parfois longs.   Figure 2. Cristaux de cystine chez un enfant ayant une cystinurie. Figure 3. Cristaux de struvite (phosphates ammonico-magnésiens), conséquences d'infections urinaires récidivantes. Il permet le dépistage de maladies génétiques cristallogènes, des cristalluries médicamenteuses (figure 4), des facteurs de risque lithogène, ainsi que la surveillance thérapeutique. Il peut détecter les risques de récidive. Figure 4. Cristaux d’amoxicilline (conséquence d’une prise de cet antibiotique). Les principales anomalies métaboliques à rechercher Ce sont principalement l’hypercalciurie, l’hyperoxalurie, la cystinurie, l’hyperuricosurie, la xanthinurie et l’hypocitraturie.   L’hypercalciurie Elle se définit par une calciurie > 4 mg/kg/j chez l’enfant de plus de 2 ans. Le recueil des urines de 24 heures est très difficile et peu fiable chez l’enfant. On préfère les rapports calciurie/créatininurie (tableau) sur une miction.   Exploration d’une hypercalciurie Pour que l’exploration de la calciurie soit rationnelle, il faut connaître les trois mécanismes principaux d’une hypercalciurie (figure 5) : – la libération excessive de calcium (Ca) par l’os dont les mécanismes principaux sont l’immo bilisation, l’acidose, l’hyperparathyroïdie et, plus rarement, en pédiatrie, les métastases osseuses ; – l’hyperabsorption excessive de Capar un régime trop riche en laitages, une intoxication à la vitamine D, une hypersensibilité à la vitamine D (mutation du gène CYP24 A1 qui conduit à une diminution de la dégradation de la vitamine D) ; – une cause rénale: comme dans certaines tubulopathies (syndrome de Dent)(3) ou une natriurèse élevée qui s’accompagne d’une hypercalciurie. Même en l’absence d’hypercalciurie, des conditions physicochimiques particulières peuvent favoriser la précipitation de Ca(4): pH urinaire trop alcalin, hypocitraturie car le citrate favorise la solubilisation du Ca, urines trop concentrées.   Figure 5. Les trois mécanismes de l’hypercalciurie.   Conclusion La prise en charge d’une lithiase n’est pas seulement son élimination mais également la recherche systématique de la cause qui a permis sa formation, seul moyen d’éviter sa récidive grâce à un traitement adapté(5). On comprend l’importance du recueil du calcul pour son ana lyse, de préférence par un laboratoire spécialisé, et l’intérêt de la cristallurie en absence de son recueil. En présence d’une hypercalciurie, il faut connaître son mécanisme exact pour prescrire un traitement adéquat.