ESPGHAN 2024 - Point sur l’infection à Helicobacter pylori

• D’après les communications de Zrinjka Misak (University of Zagreb, Croatie) : « H. Pylori and cancer in children » et PCR et test moléculaire ; de Philippe Lehours (CNR des campylobacter et des helicobacters, CHU de Bordeaux) ; de Matjaz Homan, University of Ljubljana, Slovenia : « Summary of the updates H.Pylori ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines 2024 »   Chez l’adulte, l’infection chronique à H. pylori est reconnue comme étant le facteur de risque le plus important de carcinome gastrique. Il a été décrit que : – l’éradication de H. pylori dans les familles ayant une histoire de cancer gastrique est associée à une réduction du risque de cancer gastrique ; – son éradication réduit le risque de cancer gastrique chez les individus infectés ; – elle diminue également de façon significative l’incidence du cancer gastrique. Chez l’enfant, le carcinome gastrique est extrêmement rare. En 2019, Okuda et al.(2) ont repris les caractéristiques de 80 enfants japonais ayant présenté un carcinome gastrique. Soixante-douze d’entre eux avaient plus de 10 ans et dix avaient une histoire familiale de carcinome gastrique familial. Seulement trois enfants avaient été testés pour H. pylori et deux étaient positifs. En 2022, une métaanalyse de N. Kalach et coll.(3) a repris 1 238 références publiées de 1994 à 2017 pour comparer l’histologie des biopsies gastriques positives pour H. pylori versus celles négatives pour H. pylori. En cas d’infection à H. pylori , il y avait un risque significativement augmenté : d’inflammation chronique antrale et fundique, de présence de follicules lymphoïdes, d’atrophie gastrique. La métaplasie gastrique était plus souvent constatée sur les biopsies antrales. Ainsi, l’ESPGHAN, recommande en 2020 l’éradication d’H. pylori chez les enfants ayant une gastrite atrophique, un lymphome du MALT et en cas d’antécédent au 1er ou 2e degré de carcinome gastrique. À l’inverse, le traitement de H. pylori , chez un enfant asymptomatique, en prévention du carcinome gastrique, n’est pas recommandé car expose au risque d’émergence de résistance.   Diagnostic d’infection à H. pylori   Le diagnostic d’infection à H. pylori se fait par une analyse histologique et bactériologique sur des biopsies gastriques. L’analyse histologique est l’analyse de référence. L’analyse bactériologique peut être réalisée par culture bactériologique ou par PCR. Cette culture permet d’avoir accès à un anti biogramme mais le délai de rendu des résultats est long (10- 15 jours) et elle nécessite beaucoup de précautions pour le transport (le taux de positivité de la culture diminue lorsque le temps de transport s’allonge). Actuellement, peu de laboratoires pratiquent la culture bactériologique à la recherche d’H. pylori et l’antibiothérapie probabiliste persiste. La PCR présente des avantages : une meilleure sensibilité que l’histologie et la culture, un accès plus rapide aux résultats. Elle est remboursée depuis 2022. Si elle est positive, la recherche de mutation 23rDNA (principale mutation de résistance aux macrolides) doit être faite. La culture sera ensuite réalisée uniquement si la principale mutation est retrouvée. Il existe des kits de PCR « real time » pour détection d’H. pylori et et l'identification de mutation associée à la résistance primaire aux macrolides. Le principal kit utilisé en France est RIDA GENE Helicobacter pylori. En 2023, en France, 23 % des souches d’H. pylori avaient une résistance primaire à la clarithromycine.   Résumé des recommandations ESPGHAN (en cours de publication) pour le diagnostic et la prise en charge de H. pylori   Ces recommandations sont applicables pour l’enfant et l’adolescent infecté à H. pylori en Europe et en Amérique du Nord.   • Qui tester ? Les enfants ayant un antécédent familial au 1er degré de cancer gastrique doivent avoir un test non invasif de dépistage (l’antécédent familial au 1er degré de carcinome gastrique multiplie par 2 voire 3 le risque de cancer chez l’enfant). Ne pas rechercher H. pylori quand l’endoscopie est réalisée dans un autre contexte. Ne pas rechercher H. pylori en cas de purpura thrombopénique idiopathique chronique. Le traitement de H. pylori n’améliore pas le rendement plaquettaire.   • Comment traiter ? Il est recommandé de tester la sensibilité à H. pylori à la clarithromycine pour guider la prise en charge thérapeutique. En effet après un échec de traitement, la résistance à la clarithromycine passe de 24,8 % à 47,6 %. Si la recherche de la résistance à la clarithromycine n’a pas été faite, l’H. pylori est considéré comme résistant à la clarithromycine et une quadrithérapie par bismuth + inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) + amoxicilline + métronidazole est recommandé (figure 1). Figure 1. Prise en charge de H. pylori et mise en place du traitement.