ESPID 2024 - Nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori chez l’enfant et l’adolescent

• D’après la présentation de M. Homan (hôpital universitaire pédiatrique de Ljubljana, Slovénie). Symposium conjoint ESPGHAN-ESPID. Helicobacter Pylori: ESPGHAN/NASPGHAN 2024 Guidelines.   Si l’infection à H. pylori est acquise essentiellement durant l’enfance, la grande majorité des enfants infectés est asymptomatique. Sa prévalence globale a diminué de façon significative au cours des trois dernières décennies chez l’adulte, mais pas chez l’enfant et l’adolescent(1). De fortes disparités existent entre les zones géographiques. C’est dans les régions d'Europe et du Pacifique occidental que l’on observe les prévalences les plus basses dans la population pédiatrique : 3,4 % en Islande, 6,5 % en Suisse, 7,4 % au RoyaumeUni, 9,3 % aux Pays-Bas, etc. (NDLR : 16,8 % en France)(1).   Qui tester ?   • Les experts estiment que, lors de l’exploration de pathologies comme les maladies inflammatoires chroniques intestinales, la maladie cœliaque ou l’œsophagite à éosinophiles, il n’y a pas lieu de réaliser des biopsies spécifiques pour identifier une infection à H. pylori (recommandation 4a : conditionnelle, qualité de preuve très faible à faible). En cas de découverte fortuite de la bactérie à l’endoscopie digestive, un traitement peut être envisagé après discussion de ses risques et de ses bénéfices avec le patient ou sa famille (4b : recommandation conditionnelle, qualité de preuve faible). • H. pylori doit être recherché par un test non invasif chez les enfants qui ont une histoire familiale au premier degré de cancer gastrique (8 : recommandation conditionnelle, qualité de preuve faible à modérée). Cette recommandation se justifie par les données montrant, d’une part, une diminution de l’incidence du cancer gastrique dans les pays où l’infection à H. pylori a reculé(1) et, d’autre part, un risque de cancer gastrique deux à trois fois plus élevé chez les sujets avec un antécédent de ce type(2). Les experts précisent que le dépistage de l’infection n’est pas recommandé chez les enfants appartenant à des groupes ethniques à risque accru de cancer gastrique vivant en Amérique du Nord et en Europe (9 : recommandation forte, qualité de preuve faible).   Comment traiter ?   • L’évaluation de la sensibilité de H. pylori à la clarithromycine est un préalable indispensable pour guider le traitement d’éradication et optimiser son efficacité (18a : recommandation forte, qualité de preuve modérée). S’il n’est pas possible de réaliser un test de sensibilité, cet antibiotique ne doit pas être prescrit (18b : recommandation forte, qualité de preuve modérée). La détermination de la sensibilité au métronidazole pour guider le traitement n’est pas recommandée en raison du manque de fiabilité des résultats de l’antibiogramme et de l’absence de bénéfice en termes d’amélioration du taux d’éradication (19 : recommandation forte, qualité de preuve faible). • Les recommandations préconisent une trithérapie guidée comportant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et l’amoxicilline, tous deux prescrits à forte dose, avec soit la clarithromycine si H. pylori y est sensible, soit le métronidazole en cas de résistance à la clarithromycine (28,8 % des souches chez les enfants vivant en Europe(3)) ; la durée du traitement doit être de 14 jours (21 : recommandation conditionnelle, qualité de preuve très faible). En l’absence d’antibiogramme, le traitement de première ligne repose sur une quadrithérapie empirique avec le bismuth associé à l’IPP, à l’amoxicilline et au métronidazole (23 : recommandation conditionnelle, qualité de preuve faible).   Commentaires   Dans ces nouvelles recommandations, la stratégie « tester et traiter » n’est pas une option chez les enfants et adolescents infectés par H. pylori à l’exception de ceux ayant un antécédent familial au premier degré de cancer gastrique. Les recommandations précédentes, mises à jour en 2016(5), excluaient totalement cette stratégie. Par rapport à l’adulte, l’évolution clinique de l’infection à H. pylori chez l’enfant se caractérise par une fréquence plus élevée des gastrites chroniques asymptomatiques et moindre des gastrites atrophiques chroniques et des ulcères duodénaux ou gastriques (respectivement < 5 % et 5 % vs 15-20 % chez l’adulte). Les lymphomes gastriques MALT (MucosaAssociated Lymphoid Tissue), qui touchent moins de 1 % des adultes infectés par H. pylori, sont extrêmement rares chez l’enfant. Les recommandations pédiatriques diffèrent également de celles de l’adulte. Elles stipulent, par exemple, que les tests diagnostiques invasifs ou non invasifs ne sont pas indiqués chez les enfants présentant des douleurs abdominales fonctionnelles (recommandation 3), alors que chez les adultes, une gastrite à H. pylori doit être exclue avant de poser le diagnostic de dyspepsie fonctionnelle(4). De même, elles déconseillent les tests basés sur les anticorps (IgE, IgA) dans le sérum, le sang total, les urines et la salive en pratique clinique (recommandation 21). Chez l’adulte, une méthode sérologique peut être utilisée pour détecter H. pylori, mais l’infection doit être confirmée par des tests supplémentaires. Enfin, la nécessité d’éradiquer H. pylori reste débattue. Parmi les arguments pour son élimination, la prévention des futures complications gastriques de l’infection, et contre, le besoin de retraitement en cas d’échec thérapeutique avec le risque d’augmentation de l’antibiorésistance.   * European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/North American Society for Pediatric Gastroentero logy, Hepatology, and Nutrition.