Congrès du CFA : nouvelles recommandations pédiatriques - Crise d’asthme de l’enfant : actualisation des recommandations

La crise d’asthme correspond à une modification clinique des symptômes, à savoir : une dyspnée habituellement expiratoire, d’apparition brutale ou rapidement progressive, variable dans le temps et dans son intensité, associée à des sibilants et de la toux, et s’accompagnant d’une obstruction bronchique réversible soit spontanément, soit après intervention thérapeutique. Pour simplifier, les experts ont retenu deux niveaux de gravité, la crise d’asthme peut être non grave ou grave (dont fait partie l’asthme aigu grave qui met en jeu le pronostic vital de l’enfant). « Il y a parfois une certaine confusion entre les termes exacerbation et crise, a noté Christophe Marguet, pneumopédiatre à Rouen. La crise d’asthme fait appel à la notion de survenue aiguë, brutale, inattendue, alors qu’une exacerbation correspond à la perte de l’état de base d’une maladie chronique évolutive comme la BPCO ou la mucoviscidose. Toutefois, il peut être difficile de faire la part entre un asthme léger intermittent, une perte du contrôle progressive et une crise légère d’asthme. »   Prise en charge   Les experts ont souligné les points importants de la prise en charge. Le premier d’entre eux est d’évaluer correctement la gravité de la crise. Pour ce faire, on recherchera les facteurs déclenchants, le principal étant une infection virale (même chez l’allergique), sans oublier le rôle de l’activité physique et celui de l’environnement (allergène connu, conditions météorologiques, pollution). Rappelons par ailleurs que la crise d’asthme fait partie de l’anaphylaxie. L’étape suivante est celle du choix du traitement. Pour cela, on tiendra compte des médicaments pris à domicile. Si le patient a un plan d’action, il aura bénéficié d’un traitement bien mené à fortes doses qui devra être pris en compte pour la suite de la prise en charge. Quoi qu’il en soit, le traitement de la crise repose sur les bronchodilatateurs à courte durée d’action (BDCA), dont il faut vérifier la prise correcte (agiter le spray avant l’emploi), et éventuellement sur une corticothérapie orale (CO). « Contrairement à ce que l’on croit parfois, une mauvaise observance du traitement de fond n’est pas un facteur de risque de faire une crise d’asthme, a rappelé C. Marguet. En revanche, avoir fait une crise d’asthme dans les mois précédents est le principal facteur de risque d’en faire d’autres, élément à prendre en compte pour le retour à domicile des patients hospitalisés. »   Rechercher des signes de gravité   Un autre point très important à regarder est l’existence ou pas de facteurs de gravité, et notamment d’asthme aigu grave (AAG). Ce sont : la perte du contrôle depuis plus d’une semaine, un âge avancé (les 12 ans sont plus à risque que les 6 ans), l’exposition au tabac, une allergie alimentaire, un séjour en réanimation, un habitat humide ou une polysensibilisation. Une difficulté d’élocution et/ou des troubles de la conscience indiquent un AAG qui met en jeu le pronostic vital. Il n’y a pas de troubles hémodynamiques, excepté dans les cas très graves. On tiendra également compte de la fréquence respiratoire qui est accélérée chez l’enfant durant la crise, une bradypnée étant une urgence vitale. Une fréquence cardiaque supérieure à 125/min est difficile à interpréter ; en revanche, inférieure à 60/min ou une forte tachycardie sont des signes de gravité. Concernant l’auscultation, il faut se rappeler que moins on entend le murmure vésiculaire plus c’est grave ; et de nombreux sibilants ne sont pas un signe de gravité. L’association d’une absence de murmure vésiculaire et de rares sibilants jusqu’au silence auscultatoire est une urgence vitale. L’utilisation excessive des muscles accessoires lorsque la distension est très importante est également un signe de gravité chez les 6-12 ans (pas chez les tout-petits). Enfin, en phase aiguë du fait de l’hyperventilation durant la crise, une saturation de l’oxygène > 95 % est déjà considérée comme une hypoxie, et une capnie veineuse ou capillaire (PvCO2) supérieure à 40 mmHg est un signe de gravité. Utile à évaluer, un score de PRAM supérieur à 4 indique une crise grave ; un score supérieur à 8, une crise extrêmement grave (encadrés).   Traitement à domicile ou à l’hôpital   Tout d’abord, au moment où l’on voit l’enfant, que ce soit au cabinet médical ou sur son lieu de vie, il faut rassurer le jeune et sa famille. Pièce aérée, vêtements desserrés, le patient en position semi-assise ne doit pas être laissé seul. En l’absence de signes de gravité, on administre un BDCA par chambre d’inhalation à raison de 4 bouffées, à répéter toutes les 20 min si besoin. En cas de signes de gravité, la posologie du BDCA est de 10 bouffées toutes les 20 min pendant une heure et une CO est débutée le plus tôt possible (prednisone ou prednisolone 20 mg si < 20 kg et 40 mg si > 20 kg, sans dépasser 40 mg). En cas de signes d’AAG, il faut appeler le 15 pour un transfert médicalisé. À l’hôpital, on peut avoir recours à une nébulisation du BDCA sous oxygène (6 l/min avec des doses simplifiées de 2,5 mg si < 15 kg et 5 mg si > 15 kg). La nébulisation est renouvelée en fonction de la réponse au traitement. Face à des signes de gravité ou d’un AAG, la posologie est de 3 nébulisations en une heure. Le schéma de la CO est le même que précédemment. On prévoit de l’oxygène si Sp < 94 % avec l’objectif d’atteindre Sp > 95 %. L’administration de sulfate de magnésium en IVL à l’hôpital est discutée en cas d’AAG. Le bromure d’ipratropium n’a montré un intérêt qu’aux urgences ; il est toujours associé au BDCA dans l’asthme grave ou en seconde ligne. La réponse thérapeutique est évaluée après une heure (recherche des signes de gravité et score PRAM). Un score inférieur à 3, sans signe de gravité indique un état stable. L’enfant peut alors sortir de l’hôpital. En l’absence de réponse ou en cas de réponse partielle au traitement (score PRAM entre 4 et 7), le monitorage de la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène et la pression artérielle sont mis en place ; on peut aussi mesurer les gaz du sang. On prescrit des nébulisations BDCA + bromure d’ipratropium (3 en 1 h) et du sulfate de magnésium IVL en 20 min à la dose de 50 mg/kg (2 g max). Si le score de PRAM est supérieur à 8, on réalise le même monitorage, on administre un BDCA en continu par nébulisation, on donne du sulfate de magnésium si cela n’a pas été fait avant et on appelle les réanimateurs. Dans tous les cas, on évalue la réponse thérapeutique et l’état du patient à 2 heures et à 4 heures. En cas d’amélioration, on espace les aérosols. En l’absence d’amélioration, on a recours aux nébulisations en continu et on transfère l’enfant en réanimation pédiatrique. Les examens complémentaires sont réservés aux formes graves et aux mauvaises réponses au traitement ; ce peut être : une radiographie du thorax (à la recherche d’atélectasies), les gaz du sang veineux, une PCR virale, une kaliémie (hypokaliémie due aux traitements) et au cas par cas une NFS, une CRP ou un ionogramme.   La check-list du retour à domicile   Un certain nombre de mesures doit être pris pour sécuriser le retour à domicile. Il faut penser à transmettre les informations utiles au médecin traitant ou au pédiatre, avec en particulier les circonstances de la crise. Une consultation médicale en ville doit être programmée dans les 7 jours qui suivent la sortie de l’hôpital. Une consultation spécialisée de suivi doit être programmée 1 à 2 mois plus tard. Il faut rappeler aux parents les signes d’alerte. Si la radiographie des poumons n’a pas été faite, elle le sera en ville. On remettra aux parents une ordonnance claire, avec une prescription de la CO de 3 jours et de BDCA de 7 jours. Un repos minimum 24 h à la maison et un arrêt des activités sportives de 15 jours sont fortement conseillés. Enfin, en cas de crise grave et s’il n’existe pas déjà, un traitement de fond doit être prescrit pour au moins 3 mois.