Alimentation de l’enfant et de l’adolescent : les 4 piliers d’un régime équilibré

Les produits laitiers   Au cours de la vie fœtale la formation du squelette nécessite un apport calcique croissant égal à 85 mg par jour en début de grossesse et jusqu’à 430 mg à la fin de la gestation. Ces besoins baissent un peu en postnatal mais continuent à augmenter tout au long de la croissance jusqu’à la fin de la puberté. Or, les produits laitiers représentent la principale source de calcium, en assurant 50 à 60 % des besoins quotidiens de l’enfant. Ils apportent également des protéines (20 à 30 % des besoins quotidiens) mais, contrairement au calcium, les insuffisances en protéines sont rares. Tout au long de l’enfance jusqu’à l’âge adulte, le bilan calcique doit être positif avec des entrées supérieures aux sorties ; le calcium excédentaire assure la minéralisation, la croissance et la constitution d’un capital osseux capable de prévenir les fractures à l’âge adulte. La microstructure et l’architecture osseuses déterminent le risque de fragilité osseuse et de fractures. Le pic de masse osseuse est atteint à la fin de la 2e décennie. Une consommation adaptée de produits laitiers pendant l’enfance et l’adolescence diminue de 40 % le risque de déminéralisation osseuse et de fractures chez l’adulte et la personne âgée(1). Une amélioration de 10 % du pic de masse osseuse diminue de 50 % le risque de fracture ostéoporotique à l’âge adulte(2). Aussi les apports en calcium durant les 20 premières années sont-ils essentiels. Le bénéfice est loin de ne concerner que l’adulte. L’absence de consommation de produits laitiers pendant l’enfance et l’adolescence est associée à un risque de fractures important, cela notamment avant l’âge de 7 ans(3). Et elle multiplie par 4,6 le risque de fractures chez les filles âgées de 2 à 20 ans(4). En plus du calcium et des protéines, les produits laitiers fermentés apportent du phosphore et des probiotiques qui diminuent la résorption osseuse. Les personnes qui consomment de façon adaptée des fromages et des yaourts, ont des taux bas de parathormone et des autres marqueurs de résorption osseuse. « Dès lors se pose la question de la pertinence des sources alimentaires de calcium autres que les produits laitiers, a indiqué Khadidja Fouatih (Paris Saclay). Il faut savoir que la biodisponibilité du calcium est très variable en fonction des produits. La plupart des végétaux sont pauvres en calcium et même s’ils en contiennent de façon satisfaisante (comme les épinards), celui-ci est très mal absorbé en raison de la présence d’oxalates. » La majorité des jeunes soumis à un régime végan ou végétalien n’atteignent pas les apports nutritionnels conseillés (ANC) en calcium nécessaires à leur croissance(5). En revanche, le régime végétarien qui comprend des produits laitiers n’a pas de conséquences néfastes sur la santé osseuse(6).   3 à 4 produits laitiers par jour   Les apports recommandés en calcium absorbé dépendent de l’âge. Ils sont de : 280 mg/j entre 7 et 11 mois, 450 mg/j entre 1 et 3 ans, 800 mg/j entre 4 et 10 ans et 1 150 mg/j entre 11 et 17 ans. Au-delà de 3 ans, on parle de carence calcique si ceux-ci sont inférieurs à 300 mg/j et d’insuffisance d’apports si ceux-ci sont compris entre 300 et 500 mg/j. En pratique, la Société française de pédiatrie recommande aux jeunes (entre 1 et 18 ans) de consommer 3 à 4 produits laitiers/j. Si l’apport de calcium alimentaire (absorbé) est inférieur à 300 mg/j, notamment en cas de régime végétalien, il faut prescrire une supplémentation de 500 à 1 000 mg/j. D’une façon générale, toute carence doit être supplémentée. Et les apports en calcium alimentaire doivent être évalués chez les enfants présentant des fractures et des douleurs osseuses. Il existe des questionnaires (par exemple, le test du GRIO : http://www.grio.org/espacegp/calcul-apport-calciquequotidien.php) et des applications pour évaluer les apports alimentaires de calcium (absorbé).   Les produits de la mer   Les produits de la mer sont représentés par les poissons, les crustacés, les coquillages, mais aussi les algues et plantes marines qui ont un regain d’intérêt avec les régimes végétariens et végétaliens. Le principal intérêt d’une alimentation à base de poisson chez l’enfant est leur apport en acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC) type acide docosahexaénoïque (DHA) et acide eicosapentaénoïque (EPA). Les autres nutriments qu’ils contiennent comme le zinc, le sélénium, le fer, l’iode, les vitamines B12 et D sont moins primordiaux, le fer étant apporté par la viande et la vitamine D par une supplémentation. Les produits de la mer font partie d’une alimentation diversifiée. Les lipides doivent représenter 50- 55 % des apports énergétiques (AE) chez l’enfant de 0 à 6 mois, 40 % de 6 à 12 mois et 35 à 40 % après 1 an (selon l’EFSA 2013). Ils sont primordiaux pour le développement cérébral de l’enfant (organe constitué de 60 % de lipides) ; ils permettent une croissance staturopondérale régulière et évitent un déséquilibre glucides/lipides(8). En théorie, tous les lipides peuvent être synthétisés par l’homme, sauf l’acide linoléique (AL) et l’acide alphalinolénique (ALA), dits acides gras essentiels (AGE). L’acide alphalinolénique grâce à des élongases et des désaturases se transforme en EPA (acide eicosapentaénoïque) puis en DHA (acide docosahexaénoïque) dit Omega-3. L’acide linoléique se transforme en ARA (acide arachidonique) puis en 22:5n-6, dit Omega-6.   Le DHA et ARA participent à la formation du cerveau, à sa myélinisation et à la production de neurotransmetteurs, notamment durant la gestation. Le DHA est utile au développement du cortex préfrontal impliqué dans l’attention, l’inhibition et l’impulsivité (in utero et ensuite). Il influence les voies de signalisation de la rétine(8) et, au niveau des membranes cellulaires, il diminue l’inflammation et améliore la sensibilité à l’insuline en activant les PPAR et récepteurs couplés aux protéines G(9). Une supplémentation en DHA est associée à une meilleure acuité visuelle la première année de vie(10). De même, une supplémentation en AGPI-LC améliore les performances intellectuelles (QI verbal, performances, rapidité) à l’âge de 6 ans. Un rapport ARA/DHA supérieur à 1 donne les meilleurs résultats(11). Ces observations ont amené à supplémenter les laits infantiles 1er et 2e âge en DHA et ARA. Le bénéfice existe aussi chez l’enfant plus grand. Une métaanalyse portant sur les patients de 4 à 25 ans supplémentés en DHA ou en EPA + DHA, montre un effet positif sur les performances cognitives d’un apport d’EPA + DHA ≥ 450 mg/j(12).   Combien de poisson ? À quel âge ?   Chez l’enfant de moins d’un an non allaité par la mère, l’enrichissement systématique des laits 1er et 2e âge en DHA rendent non indispensable la consommation de poisson ; toutefois il est bon d’habituer tôt le bébé à cet aliment dont il aura besoin par la suite. Chez l’enfant allaité, le DHA est apporté par le lait maternel si la mère consomme du poisson 2 fois par semaine (dont un poisson gras). Les mères végétariennes ou végétaliennes doivent être supplémentées en DHA. Le lait de croissance est lui-aussi enrichi en DHA : 600 ml de lait de croissance fournissent un apport suffisant ; en cas de consommation moindre, on se tournera vers l’huile de colza, de soja ou de noix ou 1 à 2 portions de poisson (40 g) par semaine. Après 3 ans, les enfants doivent manger 1-2 portions de poisson (100-150 g) par semaine dont 1 poisson gras. La portion atteindra 200 g chez l’adolescent. Par exemple, 0,7 g de DHA nécessaire à un enfant de 1 ou 2 ans, correspond à 30 g de saumon et 30 g de merlu par semaine ; les 1,75 g de DHA + EPA par semaine souhaités chez un enfant de 10 ans seront fournis par 70 g de saumon et 50 g de turbot ou 85 g de saumon ou 120 g de saumon fumé. Chez les enfants (et les mères) soumis à un régime végétarien, une supplémentation en DHA à base de microalgues est nécessaire. Il y a somme toute assez peu d’alternative à la consommation de poisson. La cervelle d’agneau apporte 600 mg de DHA pour 100 g ; 5 ml d’huile de foie de morue fournissent 400 mg d’EPA et 600 mg de DHA ; 5 ml d’huile Quintesens enfant contiennent 4 mg de DHA ; et chaque capsule du complément alimentaire Vegan Omega-3 DHA contient 250 mg de DHA et 50 mg d’EPA (à prendre une fois par semaine).   Des risques limités et une consommation sûre   Avant 3 ans, la consommation de poissons dits bioaccumulateurs de polychlorobiphényles (PBC) doit être évitée ; c’est le cas de l’anguille, du barbeau, de la brème, de la carpe ou du silure. Et la consommation de poissons prédateurs sauvages (espadon, marlin, siki, requin, lamproie) doit être limitée en raison de leur teneur en mercure ; même si c’est là un simple principe de précaution, le risque de contamination par le mercure étant quasi nul. En Europe, le seuil à ne pas dépasser est de 1 000 µg/kg de mercure dans les cheveux. Une étude norvégienne a montré que la consommation de 500 g de poisson par semaine est associée à 554 µg/kg de mercure capillaire. Or le seuil de 1 000 µg à ne pas dépasser est 7 à 10 fois moins élevé que la dose toxique(13). En outre, une étude suédoise n’a retrouvé aucune différence aux tests cognitifs entre les enfants avec des teneurs capillaires en mercure faibles ou élevées (même pour des concentrations proches de 1000 µg/kg). Les enfants des tertiles les plus élevés avaient même moins de troubles du comportement et de l’attention que les autres(14). « Il n’y a aucun risque d’intoxication au mercure lié à la consommation de poisson, a confirmé Julie Lemale (hôpital Trousseau, Paris). Ce d’autant plus que la réglementation européenne (2022/617) est très stricte avec une limite maximale de mercure dans les poissons de 0,5 mg/kg pour les crustacés, de 1 mg/kg pour les poissons prédateurs et de 0,3 mg/kg pour les céphalopodes, anchois, sardines et poissons blancs. Les taux détectés dans les eaux françaises sont très faibles. Ce qui n’empêche pas qu’il soit bon de varier les espèces et les lieux d’approvisionnement (lieux de pêche et d’élevage). » De même, il ne faut pas donner de poisson cru ou de coquillage à un enfant avant 3 ans en raison du risque infectieux (listeria, salmonella, norovirus, ou autres). Là encore, la réglementation européenne est stricte, avec une surveillance régulière de la qualité microbiologique des produits de la mer. D’une façon générale, le risque infectieux est prévenu par la cuisson. Concernant le risque parasitaire, la possibilité d’une contamination par un nématode – en particulier Anisakis simplex – oblige à prendre certaines précautions concernant le poisson destiné à être consommé cru (sushis, marinades, poisson snackés). Celui-ci doit obligatoirement rester au moins 7 jours dans un congélateur domestique ou 24 heures dans un congélateur professionnel. Il existe sur ce point une réglementation européenne qui n’est malheureusement pas toujourssuivie. Rappelons que les marinades – quelles qu’elles soient – ne détruisent pas les parasites. Par ailleurs, les phycotoxines produites parle phytoplancton sont susceptibles de s’accumuler dans les coquillages (huitres, moules, etc.), justifiant leur interdiction à la consommation à certains moments. À noter que la rupture de la chaîne du froid peut provoquer le développement de bactéries productrices d’histamine dans les poissons à chair bleue (thon, bonite, maquereau, sardine, anchois), phénomène responsable d’une réaction de type anaphylactoïde (scombrotoxisme). Ce n’est pas une véritable allergie et il est possible de consommer à nouveau du poisson après un tel épisode.  Enfin, l’allergie IgE-médiée au poisson et aux fruits de mer est rare (0,6 à 0,8 % de la population). Elle va du syndrome oral au choc anaphylactique. Une réaction à la ß-parvalbumine (thon, saumon, cabillaud, etc.) est la plus fréquente, et celles à l’aldolase (saumon du pacifique) ou à la tropomyosine (crevettes) sont également possibles. « Les problèmes liés à la consommation de poisson sont rares et la balance reste très en faveur du bénéfice de celle-ci, a conclu J. Lemale. Les enfants et les adolescents ne mangent pas suffisamment de poisson et ont des apports trop faibles en AGIP n-3, avec potentiellement des conséquences sur leurs performances scolaires. »   Les produits carnés   « Le seul intérêt de la viande rouge est son apport en fer ; d’autres aliments (produits laitiers, féculents et légumineuses) contiennent également des protéines et les enfants n’en manquent pas », a dit d’emblée Patrick Tounian (hôpital Trousseau, Paris). La carence en fer est la plus fréquente des maladies nutritionnelles chez les jeunes et chez les femmes ; elle concerne 24 à 36 % des adolescent(e)s en Europe(15), 45 % des adolescentes et des jeunes femmes de 12 à 21 ans aux États-Unis(16) et plus de 50 % des enfants et adolescents dans les pays en voie de développement(15). Les conséquences de la carence en fer sont graves : anémie et asthénie(17), susceptibilité accrue aux infections(18), diminution des performances cognitives (parfois irréversibles), troubles neuropsychiatriques à type d’hyperactivité, anxiété, dépression, tics(19,20). Et comme pour le calcium, le problème du fer est qu’il est plus ou moins absorbé selon sa provenance alimentaire. L’absorption du fer des produits carnés est 7 à 8 fois plus importante que celle des végétaux. Vingt à 30 % du fer héminique contenu dans les viandes, abats ou poissonssont absorbés et seulement 2 à 5 % du fer non héminique présent dans le lait, les œufs ou les végétaux(21). En effet, l’absorption du fer des végétaux est diminuée parles phytates (céréales complètes, légumes) et les polyphénols (thé, café, légumes, dont les épinards, aubergines, haricots noirs) ; elle est améliorée par la vitamine C(22). Le boudin noir est l’aliment le plus riche en fer et le mieux absorbé avec 23 mg/100 g correspondant à 4,6-6,9 mg de fer absorbé/100 g d’aliment. Viennent ensuite le foie de veau avec 5,1 mg/100 g et 1,0-1,5 de fer absorbé/100 g et le bœuf avec 3,0 mg/100 g et 0,60-0,90 mg/100 g absorbé ; une cuisse de poulet contient 1,2 mg/100 g de fer avec 0,24-0,36 mg/100 g de fer absorbé. Par comparaison, les épinards qui renferment 2,1 mg/100 g de fer, c’est-à-dire plus que beaucoup de viandes, ne procurent en réalité que 0,04-0,11 mg/100 g de fer absorbé, bien moins que tous les produits carnés. Pour absorber 1 mg de fer, il faudrait manger : 17 g de boudin noir, 80 g de foie de veau, 130 g de bœuf, 180 g de produits carnés, 235 g d’agneau, 250 g de charcuterie, 300 g de cuisse de poulet, 400 g de viande de veau, 1 kg de blanc de poulet, 1,7 kg d’œufs durs, 1,4 kg d’épinards cuits, 1,8 kg de légumes secs cuits. Les besoins en fer (absorbé) sont particulièrement élevés chez l’enfant et l’adolescent. Ils sont de 0,7 mg/j entre 3 et 6 ans, de 1,1 mg/j entre 7 et 11 ans, de 1,8 mg/j chez les garçons entre 12 et 17 ans et de 2,4 mg/j chez les filles entre 12 et 17 ans(22). « La Société française de pédiatrie recommande une consommation biquotidienne de viande ou de produits carnés (midi et soir) chez l’enfant et l’adolescent, a rappelé P. Tounian. Mais attention aux confusions possibles, un steak de soja (contenant 1,7 mg de fer/100 g dont 0,06 mg absorbés) n’a rien à voir avec un steak de bœuf (contenant 2,7 mg dont 0,7 mg absorbés). » Autre idée fausse circulant, la consommation de viande serait néfaste pour le rein et favoriserait le cancer colorectal. Or, rien de tel n’a été démontré chez l’enfant(23-25). L’une des raisons de l’amalgame fait entre la consommation de viande et le cancer colorectal est que les personnes avec de réels facteurs de risque de cancer colorectal (embonpoint, sédentarité, alcool, tabac) sont souvent de gros consommateurs de viande et faibles consommateurs de fruits et légumes (facteur protecteur potentiel). « Comme pour le poisson, les enfants et les adolescents ne mangent pas suffisamment de viande, a insisté P. Tounian. Une déplétion en fer est particulièrement fréquente chez les végétaliens(33 %), de même qu’une anémie par carence en fer (19 %)(26). Recommander aux enfants et adolescents de consommer 2 produits carnés par jour devrait être une action prioritaire de santé publique. »   Les végétaux   À l’inverse des nutriments, vitamines et minéraux apportés par les produits laitiers, le poisson et la viande, ceux fournis par les végétaux (fibres, antioxydants, vitamines B9 et C) sont rarement déficitaires chez l’enfant. Les aliments riches en B9 sont nombreux : légumes à feuilles (salade, épinard, endives), fruits (oranges, melon, banane), graines (maïs, châtaigne, noix, amandes), fromages, œufs, et foie. Les carences en folates d’origine nutritionnelle chez l’enfant sont exceptionnelles ; les rares situations de carences sont liées à des besoins augmentés (anémie), une iatrogénie ou une prématurité. Quant au scorbut, il est lui aussi exceptionnel. Il n’existe qu’en cas d’absence totale de consommation de végétaux (hypersélectivité alimentaire, par exemple, chez l’enfant autiste). Le slogan indiquant qu’il faut manger « 5 fruits et légumes par jour » émanant de l’étude SU.VI.MAX(27) n’est pas adapté à l’enfant. « Il n’existe aucune base scientifique pour recommander la consommation de 5 fruits et légumes par jour à des enfants ; de façon empirique j’estime qu’un seul fruit ou légume quotidien est probablement suffisant », a relevé P. Tounian. * (Centre de référence des maladies rares du métabolisme du calcium et du phosphore Paris Saclay) ** hôpital trousseau, Paris *** hôpital Trousseau, Paris D’après les communications de Khadidja Fouatih, Julie Lemale Patrick Tounian, lors des Rencontres de Pédiatrie Pratique (janvier 2024)