Maltraitance : vers qui se tourner ?

Un enfant en situation de danger est un enfant victime de violences physiques, de cruauté mentale, d’abus sexuels, de négligences lourdes ou violences psychologiques ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique. Il faut y penser face à des ecchymoses, des hématomes, des brûlures ou des fractures dont la cause n’est pas claire et en cas de traumatisme crânien non accidentel. Cela peut aussi prendre la forme d’un syndrome de Münchhausen par procuration. Un enfant est en situation de risque de danger lorsqu’il a des conditions d’existence qui risquent de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien. Depuis une instruction du 3 novembre 2021 (DGOS/R4/R/2021), le parcours de soins pour les enfants victimes de violences comporte trois niveaux d’intervention. Les recours de première ligne sont les professionnels de santé libéraux, les médecins de PMI, les médecins scolaires et les acteurs de l’enfance et l’adolescence. Le 119 créé en 1989 accueille les appels des enfants et des adolescents susceptibles d’être en danger ou de toute personne confrontée à ce type de situation. Il écoute, conseille et peut transmettre une information préoccupante (IP) à la cellule habilitée à la recueillir. Point capital, depuis le plan interministériel de mobilisation et de lutte contre les violences faites aux enfants de 2017-2019, chaque hôpital doit avoir un référent sur les violences faites aux enfants qui doit être joignable à tout moment. Il a un rôle de conseils, de formation, d’orientation et d’uniformisation des pratiques. De plus, chaque service d’urgences pédiatriques doit avoir un protocole de prise en charge sur les violences faites aux enfants.   Rôle central des UAPED   Au niveau départemental, plusieurs instances sont en place. La « cellule de recueil des informations préoccupantes » (CRIP) créée en 2007 a pour objet d’organiser le recueil, le traitement et l’évaluation des IP. Elle comporte une équipe pluridisciplinaire avec une mission de conseils et d’évaluation et d’orientation administrative et/ou judiciaire. Intervenant au sein des CRIP, le « médecin référent protection de l’enfance » (MRPE) créé en 2016 contribue au repérage des enfants en danger ou en risque de l’être (y compris repérage prénatal) et à l’information sur les conduites à tenir dans ces situations. C’est un interlocuteur privilégié pour les professionnels de santé. Les « unités d’accueil pédiatrique enfant en danger » (UAPED) mises en place en 2021 jouent un rôle central de soins-constat-protection. Elles sont chargées de l’accueil, l’évaluation, l’examen clinique, des premiers soins et de U la rédaction d’IP ou du signalement judiciaire si nécessaire. Elles peuvent orienter en fonction des besoins de soins du mineur vers une équipe régionale référente pour la prise en charge des situations complexes. Les UAPED sont en train d’être déployées sur tout le territoire. Enfin, des « unités médico-judiciaires » (UMJ), médecine légale du vivant, sont sollicitées uniquement sur réquisition (dépôt de plainte ou signalement). Leur fonctionnement repose sur la collaboration des médecins légistes et des pédiatres dans les UAPED. À noter que des commissions de vigilance violence sécurité (VVS) du Conseil de l’Ordre des médecins sont en cours de déploiement dans chaque département. Elles doivent aider à la rédaction d’une IP ou d’un signalement. En parallèle des UAPED, des « équipes pédiatriques référentes régionales enfant en danger » (EPRRED) se mettent en place au niveau régional. Elles ont trois missions principales : le recours et l’expertise au niveau régional ; l’animation, la sensibilisation et la formation spécialisée sur les besoins en santé des mineurs victimes au sein de leur région (animation d’un réseau de pratiques autour des UAPED de la région) ; et la recherche et l’enseignement (avec la création d’un diplôme universitaire).   Travail de coordination entre les partenaires   Face à une situation d’enfant en danger ou à risque de l’être, qui solliciter en pratique ? Cela dépend des interlocuteurs présents dans l’environnement du médecin demandeur d’aide. Y a-t-il une UAPED, un MRPE, une CRIP, un médecin référent hospitalier ? Toutes ces personnes sont ressources et peuvent être contactées pour discuter d’un cas et aider au diagnostic. Une fois le diagnostic établi, si on est face à une situation où l’enfant est clairement victime avec un risque vital immédiat, une hospitalisation s’impose sans aucun retard. On peut s’adresser au médecin référent de l’hôpital ou à l’UAPED. Parfois, le risque immédiat n’est pas vital, mais il faut organiser urgemment un soin, une protection ou un prélèvement (en cas d’abus sexuel par exemple). Les interlocuteurs possibles sont l’UAPED, le MRPE ou le médecin référent de l’hôpital. Ils aideront à déterminer s’il faut faire un signalement judiciaire d’emblée ou une IP. En cas d’incertitudes, l’UAPED peut proposer une consultation médicale et éventuellement faire le signalement. Dans d’autres cas, il n’y a pas de degré d’urgence de soins, de protection et de prélèvement, la question est alors de déterminer si l’enfant est victime ou seulement à risque de danger. Il est alors possible de se rapprocher du médecin référent de l’hôpital, du MRPE ou de l’UAPED pour avis. Il sera ensuite fait un signalement ou une IP. Si l’enfant est en situation de risque de danger, le pédiatre, après avoir discuté du cas avec des confrères, peut décider de rédiger (avec ou sans aide) une IP ; là encore, il peut demander une consultation spécialisée à l’UAPED pour avis. Enfin, parfois l’UAPED repère une situation complexe nécessitant de déterminer s’il s’agit d’une maltraitance ou d’une maladie rare de l’enfant. Il faudra requérir un avis collégial dans le cadre d’une RCP avec l’équipe de l’EPRRED.