Regards croisés sur la mortalité périnatale

Pédiatrie Pratique – Il y a maintenant environ 7 mois (septembre 2022), un rapport de la DREES(1) a mis l’accent sur l’augmentation de la mortalité périnatale en France. Ce travail venait en fait confirmer des données antérieures. À quand remontent les premières alertes sur cette question ? Jean-Christophe Rozé – Une première publication a alerté en 2019, elle comparait les données de santé périnatale entre 2010 et 2015 au niveau européen2. Elle montrait que la France était un des rares pays à ne pas avoir amélioré sa mortalité périnatale et que sa position se dégradait par rapport aux autres pays d’Europe. À cette époque, nous avions rencontré le directeur de cabinet d’Agnès Buzyn, puis le Covid est arrivé et a tout stoppé. En France, nous n’avons pas de registre de naissances comme en Europe du Nord et les décès sont recueillis via l’INSEE mais sans données médicales qui nous permettent d’analyser les causes. Deux hypothèses principales peuvent donc être formulées, soit une situation en lien avec l’extrême prématurité ou, à l’inverse, avec des naissances à bas risque.   Pédiatrie Pratique – Un des premiers constats de ce rapport est la disparité régionale et une situation qui peut apparaître comme alarmante dans les DROM (Départements et régions d’Outre-Mer). Comment expliquer les chiffres dans ces territoires(2) ? J.-C. Rozé – Plusieurs problèmes s’additionnent dans les DROM, en particulier le niveau socioéconomique et les pathologies de la grossesse comme l’hypertension artérielle. D’ailleurs il y a proportionnellement plus de lits de réanimation en néonatologie en Outre-Mer qu’en métropole, car les besoins d’y recourir sont plus fréquents. Mais ces éléments ne suffisent pas à expliquer les disparités avec les autres pays européens car, même en ne prenant en compte que la métropole, nos résultats sont moins bons.   Pédiatrie Pratique – Dans l’hexagone il existe également des disparités régionales. Ces disparités recoupent-elles des disparités sociales ? J.-C. Rozé – Ces disparités recoupent en effet des problèmes socioéconomiques, en témoigne la Seine-Saint-Denis où la mortalité périnatale était de 4,5/1 000 en 2023(3), l’une des plus hautes dans l’hexagone avec la Nièvre (5,4/1 000). Ces données soulignent des difficultés d’accès aux soins, mais aussi une mauvaise utilisation de ces soins et des erreurs d’orientation dans les parcours. Toutefois, les disparités constatées dans l’hexagone s’expliquent aussi par des problèmes d’offre de soins, comme nous l’avons montré dans une enquête réalisée avec Santé Publique France menée sur 14 semaines à partir de fin novembre 2021(4). On constate que le nombre de lits de réanimation en néonatologie par millier de naissances est très variable d’une région à une autre. Les chiffres vont de 0,62 lit/1 000 naissances à 1,26/1 000, ils varient donc du simple au double. Si on compare aux États-Unis, un article du NEJM(5) a montré que ces taux débutaient à 2,2 lits/1 000 naissances et pouvaient aller jusqu’à 5,4/1 000, alors qu’en France nous sommes en-dessous de 1/1 000 dans de nombreuses régions. Or, l’enquête de la SFN et de la SPF a également établi que les régions les moins bien dotées affichaient le taux de remplissage le plus élevé, > 1, alors qu’en soins critiques en néonatologie on recommande des taux < 0,85. On sait, notamment à travers une étude canadienne(6) que plus le taux de remplissage est élevé, plus la mortalité augmente. Pour ce qui concerne les enfants à bas risque, se pose un autre problème, celui des petites maternités. La SFN a mené une enquête auprès de réanimations pour savoir combien, parmi les hôpitaux qui leur adressaient des enfants, n’avaient pas d’astreinte pédiatrique, ce qu’impose la loi à toutes les maternités. Nous en avons dénombré au moins 47, donc une cinquantaine de maternités qui sont hors la loi, mais maintenues par les ARS. En considérant que pour les grossesses à bas risque, on dénombre environ un accident pour 1 000 accouchements, une maternité faisant 500 à 600 accouchements par an va rencontrer un problème tous les deux à trois ans, une fréquence assez basse pour expliquer que ces carences ne sont pas identifiées. Et malgré cela certains usagers nous reprochent d’avoir une vision trop sécuritaire de la naissance, en particulier les militants de l’accouchement à domicile.   Pédiatrie Pratique – Ces données doivent-elles être mises en parallèle avec celles disponibles sur la santé des femmes enceintes ? J.-C. Rozé– Oui, et ces problèmes sont connus : obésité, diabète gestationnel, éclampsie, grosses gémellaires en rapport avec l’augmentation de l’âge à l’accouchement. Mais ces éléments n’expliquent pas les mauvais résultats de la France par rapport aux autres pays comparables en Europe.   Pédiatrie Pratique – Dans quelle mesure pourrait-on améliorer la santé périnatale en France ? J.-C. Rozé – Par rapport aux pays scandinaves, on considère que l’on pourrait éviter chaque année en France de 700 à 1 000 morts, soit au moins 2 décès par jour.   Pédiatrie Pratique – Les pénuries de personnel médical dans les hôpitaux peuvent-elles en partie expliquer ces mauvais résultats ? J.-C. Rozé – La pénurie de ressources humaines pèse surtout sur les petites maternités. Comme on le sait, ce problème est général, il existe également à l’hôpital mais là où la réalisation des actes repose surtout sur des intérimaires, il va se poser de façon plus aiguë. Les petites maternités sont sous perfusion, avec un mode de fonctionnement qui a un coût extrêmement élevé et qui est inefficace. La particularité de la néonatologie est qu’elle nécessite trois permanences de soins : en pédiatrie, en obstétrique et en anesthésie. De moins en moins de médecins veulent s’engager dans ces spécialités, qui sont lourdes sur le plan des gardes, et ceux qui les choisissent veulent faire moins de gardes : pas plus de 3 gardes avec un week-end par mois, ce qui implique des équipes de 10 à 12 praticiens hospitaliers. Cette réalité, qui doit être partagée avec la société civile, va obliger à restreindre les lieux à gardes, ce qui va nécessairement retentir sur les petites maternités. C’est ce qu’a fait la Suède bien avant nous et si nous avions suivi son exemple, nous aurions aujourd’hui moins de 250 maternités en France alors que nous avons 450 aujourd’hui.   Pédiatrie Pratique – Ces données sont antérieures à l’épidémie de Covid-19. Disposons-nous aujourd’hui de données plus récentes ? J.-C. Rozé – Non, nous n’avons pas de données depuis la crise, il existe toujours un décalage de plusieurs années. C’est pourquoi l’une de nos priorités est de créer un registre des naissances. Ce n’est pas une création ex nihilo puisqu’il s’agit de relier des bases de données dont nous disposons déjà, afin d’obtenir les données médicales correspondant aux décès enregistrés par l’INSEE. Cela permettrait de répondre à une première question : le problème est-il en rapport avec des naissances à bas risque et donc des maternités qui n’assurent pas un minimum de sécurité ou lié aux soins critiques qui ne seraient pas assez performants pour différentes raisons.   Pédiatrie Pratique – Face à cette situation quelles sont les initiatives/axes de santé publique à développer dans notre pays ? J.-C. Rozé – Il ne faut pas maintenir les petites maternités sous perfusion en demandant aux CHU de leur venir en aide car cette situation met également en danger l’hôpital public. Nous avons l’exemple de praticiens des CHU qui ont démissionné car ils devaient également faire des gardes dans des petites maternités. L’objectif n’est pas de fermer ces petites maternités mais de les transformer en centre de périnatalité de proximité (CPP) qui permet un suivi de la grossesse et du post-partum. Cela doit être discuté avec les représentants politiques et la société civile, mais on voit qu’il y a de plus en plus de fermetures, même temporaires, et le mouvement est inexorable du fait des difficultés de ressource humaine. Par ailleurs, nous demandons une amélioration de la prise en charge en soins critiques avec une augmentation du nombre de lits, sans multiplier le nombre de structures, et un temps de formation suffisant pour les infirmières, aujourd’hui très variable d’un hôpital à l’autre. Ces unités ne doivent pas fonctionner avec un taux de remplissage à 95 ou 100 %. En effet, la question des ressources humaines est très critique en néonatologie quand on sait, par exemple, que pour un extrême prématuré une in firmière est quasi nécessaire en one-to-one.   Le regard de l’épidémiologiste   Pédiatrie Pratique – Depuis 2019, plusieurs études ont montré les mauvais résultats de la France en termes de mortalité périnatale par rapport à ses voisins. Pouvez-vous nous décrire la tendance constatée ? Jennifer Zeitlin – En effet, si l’on devait faire un classement des pays européens au regard de la mortalité périnatale, la France se classerait dans la moitié la plus basse et il est certain que nous puissions faire mieux. Les origines du problème sont bien antérieures à 2019 car la mortalité infantile stagne en France depuis une quinzaine d’années. L’INSEE avait déjà attiré l’attention sur cette question en 2011(7). Il y a toutefois une difficulté à bien évaluer cette situation. À partir de 2015, on a commencé à réaliser que les chiffres de mortalité périnatale ne régressaient plus en France contrairement à d’autres pays d’Europe, en particulier les pays scandinaves. L’étude publiée dans le Lancet(8) en 2022, qui a analysé les tendances dans le temps, a non seulement retrouvé cette stagnation, mais elle a mis en évidence une légère augmentation du nombre des décès à partir de 2011 ; cette fois, l’alerte était vraiment lancée. La mortalité périnatale étant un événement rare – 3 à 4 morts pour 1 000 naissances –, on peut constater une stagnation mais il faut des bases de données complètes et d’une grande qualité pour en comprendre les causes. Les choses s’améliorent mais jusqu’à maintenant nous n’avions pas ces outils pour expliquer les raisons médicales et sociales de ces décès.   Pédiatrie Pratique – Quelles sont les hypothèses évoquées quant aux causes de ces résultats insatisfaisants ? J. Zeitlin – Il s’agit d’un sujet complexe et plusieurs hypothèses ont été proposées. Un élément qui peut contribuer de façon importante à la mortalité périnatale est la très grande prématurité, les enfants qui naissent entre 22 et 24 SA, donc autour du seuil de viabilité. Ces enfants sont peu nombreux mais leur taux de mortalité est très élevé, environ 50 % pour ceux nés à 24 SA. De plus, l’enjeu pronostique est lourd avec à plus long terme le risque de handicaps cognitifs et moteurs. En France, les professionnels ont adopté un consensus beaucoup moins interventionniste que ne l’ont fait d’autres pays en déployant une stratégie active de réanimation de ces enfants. Ces politiques différentes peuvent participer à expliquer en partie la mortalité plus élevée en France. On notera également qu’il n’existe pas d’uniformisation en Europe du seuil de viabilité, ce qui pourrait également éclairer partiellement ces différences. Enfin, dans certains pays, les décès à l’accouchement de ces grands prématurés ne sont pas déclarés et comptabilisés dans la mortalité périnatale, suscitant ainsi une difficulté supplémentaire d’interprétation des chiffres. En France, la situation est en train de changer comme en témoignent des propositions d’un groupe de travail mis en place par plusieurs sociétés savantes(9) qui devraient susciter une prise en charge plus active et pourraient contribuer à une baisse de la mortalité dans les années à venir. Plus inquiétantes et plus difficiles à comprendre sont les différences qui existent également pour les naissances à terme.   Pédiatrie Pratique – Quelle est la part des disparités sociales pour interpréter les différences avec d’autres pays européens concernant les naissances à terme ? J. Zeitlin – Selon les travaux(10) que nous avons menés en Seine-Saint-Denis où la mortalité périnatale est l’une des plus élevées en France, nous avons mis en évidence plusieurs facteurs imbriqués : des comorbidités plus fréquentes chez les mères (hypertension, diabète, etc.) avec une prévalence élevée d’obésité et de surpoids ; des problèmes de coordination des soins, en particulier pour ces patientes, qui n’ont pas eu le suivi que leurs conditions de santé nécessitaient.   Pédiatrie Pratique – Pensez-vous que la mortalité périnatale est également un reflet de la santé périnatale de façon plus générale ? J. Zeitlin – Probablement, mais nous n’avons pas un système d’information suffisamment performant sur la santé des nouveau-nés pour permettre de répondre précisément à cette question. Il est cependant raisonnable de penser qu’une mortalité plus élevée est associée à une morbidité plus élevée. On peut toutefois relever un point positif : le taux de prématurité est relativement bas en France par rapport aux autres pays d’Europe.   Pédiatrie Pratique – Ces données doivent-elles être mises en parallèle avec celles disponibles sur la mortalité maternelle ? J. Zeitlin – Il y a 20 ans la mortalité maternelle en France était plus élevée que dans les autres pays du fait des hémorragies post-partum. Depuis ce constat, de nombreuses études ont été réalisées pour comprendre comment mieux orienter et prendre en charge ces femmes, ce qui a permis une nette régression des décès liés à cette cause. Cette enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles en France est un modèle à suivre. D’autres problèmes qui pourraient avoir un impact sur la santé des nouveau-nés, comme la dépression post-partum, commencent à être étudiés.   Pédiatrie Pratique – Pensez-vous que les difficultés que rencontre l’hôpital en termes de personnel et de moyens peuvent participer à ces mauvais résultats ? J. Zeitlin – Oui, je le pense. Je ne suis pas clinicienne mais on perçoit actuellement beaucoup d’inquiétude dans le milieu médical sur les conséquences de la situation actuelle sur la santé des nouveau-nés.   Pédiatrie Pratique – Face à cette situation, quelles/quels sont les initiatives/les axes de santé publique à développer dans notre pays ? J. Zeitlin – Le système d’information sur les nouveau-nés en France s’améliore. Nous avons des études en cours à partir du système national des données de santé (SNDS) qui permet d’apparier des données hospitalières avec des certificats de décès pour étudier les causes de décès néonatals et les inégalités sociales en lien avec des causes spécifiques. Il y a aussi une réflexion au sein des réseaux périnatal en France sur la mise en place d’audit pour mieux connaître les facteurs liés aux soins qui pourraient être améliorés. Enfin, les données de l’enquête nationale périnatale en 2021 qui portent sur toutes les naissances pendant une semaine donnent des indications fiables sur le suivi de la grossesse. Les Pays-Bas ont été dans une situation comparable à celle de la France il y a plusieurs années avec un mauvais classement en termes de taux de morbi-natalité. Ces mauvais résultats ont été à l’origine d’un large débat dans ce pays, qui a réagi en auditant ses structures et en mettant en place une politique très volontariste. Les résultats ont été au rendez-vous puisqu’en quelques années les Pays-Bas sont parvenus à inverser la tendance. C’est un exemple que nous devrions suivre, et qui passe notamment par l’élaboration d’un nouveau plan pour la santé périnatale.