Toux psychogène ou toux tic - Diagnostic d’inspection, d’interrogatoire ou auditif ? Ou les trois à la fois ?

Ces symptômes respiratoires d’origine psychologique ou de nature fonctionnelle, surviennent souvent chez des préadolescents ou des adolescents, assez rarement chez les adultes. Ils inquiètent les parents, sont responsables d’une inflation d’examens complémentaires le plus souvent inutiles, de troubles scolaires et, finalement, de coûts de santé élevés. De plus, ils altèrent la qualité de vie de ces patients et de leurs familles. Souvent dénommé « toux psychogène » ou « toux tic », ce symptôme est en voie de démembrement car il peut être associé à des entités de mécanismes différents (1-3). Une observation de « toux tic » chez un adolescent est l’occasion de préciser les divers aspects de ce syndrome dont les principales sont la toux psychogène, le syndrome d’hyperventilation, le tic de clarification de la voix et le dysfonctionnement des cordes vocales, pouvant survenir soudainement, même au repos, en dehors de tout symptôme nocturne.   Cas cliniques Vignette n°1 Nicolas G., 13 ans, enfant unique, a présenté des infections ORL, des rhinites et des rhinopharyngites hivernales peu fréquentes (2 à 3 par an) à l’âge préscolaire. Il n’a aucun antécédent personnel d’atopie et ses parents n’ont pas d’antécédents ni de symptômes allergiques patents. Il n’a eu ni infections respiratoires basses, ni asthme, ni sifflements thoraciques dans les suites de ses infections ORL. Nicolas tousse depuis 1 mois et demi. Sa toux semble avoir débuté après une nouvelle infection ORL isolée. La plainte principale des parents est la toux récidivante de leur enfant, de plus en plus fréquente et intense, évoluant par paroxysmes uniquement diurnes. Les accès de toux surviennent durant quelques minutes pendant la journée et cessent totalement pendant le sommeil, la nuit. La toux est très bruyante, rauque, parfois presque comparable au bruit d’un coup de klaxon. Nicolas est un bon élève mais, en classe, le bruit occasionné par sa toux gêne les autres élèves et, plus encore, les professeurs. Il ne semble pas que sa toux le gène, même si on lui en a fait souvent la remarque. En revanche, elle inquiète beaucoup ses parents, tous deux enseignants qui, sur les conseils de leur médecin traitant – et de ceux d’autres médecins également consultés – ont réalisé de nombreux examens complémentaires radiologiques et biologiques. Tous négatifs. Les parents entrent les premiers dans la salle de consultation, suivis de Nicolas. Ils paraissent soucieux, le père portant un épais dossier d’examens. En refermant la porte, Nicolas présente un important accès de toux bruyante et rauque, que nous ne pouvons nous empêcher d’interpréter comme la nécessité de nous faire entendre un exemplaire de son symptôme... À l’examen, son développement staturo-pondéral est normal. Il n’existe pas de déformation thoracique. L’auscultation pulmonaire est rigoureusement normale sans le moindre sifflement expiratoire, spontanément, en respiration ample et après un accès de toux. L’examen ORL est sans anomalie, en particulier la rhinoscopie antérieure, ainsi que l’aspect des tympans. Le reste de l’examen somatique est normal. Nicolas n’a aucun stigmate de dermatite atopique comme une peau sèche, ni d’eczéma ou de fissures rétro-auriculaires au niveau des coudes ou à la face postérieure des genoux. Il n’a pas de signe de Dennie-Morgan, aspect de dédoublement de la paupière inférieure qui est fréquent chez les individus atopiques. Nous examinons avec attention les résultats des examens complémentaires apportés par les parents. Tous sont rigoureusement normaux ou négatifs : radiographie thoracique, scanner thoracique, exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), numération formule sanguine, taux sérique de vitamine D, tests cutanés d’allergie, IgE sériques totales et IgEs spécifiques (IgEs) des pneumallergènes usuels, dosage des IgG spécifiques anti-aliments1, lettre relatant une consultation d’ORL à un médecin traitant, transit œsogastroduodénal. En particulier, l’EFR, en l’occurrence une boucle débit-volume (BDV), on remarque que le débit expiratoire de pointe (DEP) est spontanément à 110 % de la normale attendue pour la taille et que le VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) est également normal. Le DEP et le VEMS n’augmentent pas après l’inhalation de deux bouffées d’un bêta2-stimulant d’action rapide. L’enfant peut produire sur commande quelques exemples d’une toux aboyante. Plusieurs traitements ont été prescrits par différents médecins : divers antitussifs, antihistaminiques-H1 (comme traitement d’épreuve antiallergique), bêta2-stimulants de courte durée d’action type Ventoline® et corticoïdes en spray délivrés par chambre d’inhalation (dans l’hypothèse d’une toux équivalente à un asthme), inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) comme traitement d’épreuve d’un reflux gastro-œsophagien (RGO), le tout sans aucune efficacité. Comme on le voit, « toutes grandes causes de toux ont été ciblées » par des « traitement d’épreuve » à défaut de preuve diagnostique patente ! Durant l’examen de Nicolas et l’entretien avec ses parents, il a été facile de comprendre que leur anxiété était importante, majorée par une incompréhension d’enseignants scientifiques « que des symptômes aussi bruyants ne soient pas directement liés à des anomalies tangibles, probablement importantes, pouvant être mesurées par des examens complémentaires, au siècle où nous sommes ! » De plus, exigeants au sujet de la qualité des résultats scolaires de leur enfant unique, les parents craignent l’apparition de difficultés scolaires au cas où cette toux persisterait. Nous insistons sur le fait que Nicolas ne présente aucun symptôme nocturne et que son sommeil est normal, deux éléments sur lesquels il faut s’appuyer pour faire admettre l’absence d’organicité de la toux. On saura qu’il a des antécédents de tics physiques, touchant les yeux et les épaules « pendant des périodes de fatigue ». En procédant par étapes, le diagnostic de « toux tic » sera accepté avec l’aide d’une psychologue et d’un orthophoniste.   Vignette n°2 Fille de 13 ans qui développe une toux considérée comme une « toux équivalente à un asthme » (« cough variant asthma » des auteurs anglo-saxons) qui malgré un traitement de fond, d’abord par corticoïdes inhalés seuls, puis associés à des bêta2-mimétiques de longue durée d’action, s’aggrave inexorablement au point d’être admise dans notre service de pneumologie pédiatrique. Elle prend bien son traitement par chambre d’inhalation qu’elle utilise parfaitement. La soudaineté et l’intensité des crises de gêne respiratoire, inopinées ou déclenchées par certaines contrariétés, orientent vers un dysfonctionnement laryngé épisodique (DLE) qui motive rapidement un examen ORL. Celui-ci confirme l’adduction paradoxale des cordes vocales à l’inspiration, responsable des troubles (figure 1). Cette enfant n’avait ni toux équivalente à un asthme, ni asthme sévère. Cette DLE isolée, s’est rapidement améliorée grâce à une prise en charge ORL, phoniatrique et psychologique, de sorte que le traitement antiasthmatique a été arrêté sans inconvénient. Dans cette observation, la DLE était isolée, mais on sait, en particulier chez l’adulte, qu’elle peut être associée à un asthme. Figure 1. Dysfonctionnement laryngé épisodique : adduction paradoxale des cordes vocales à l’inspiration. Commentaires La toux survenant en l’absence d’affection médicale organique identifiable est souvent appelée « toux psychogène », « toux d’habitude » ou « toux tic »», etc. Toux récidivantes et chroniques de l’enfant et de l’adolescent Une revue de la littérature répertorie en 2007 les causes de toux autres que l’asthme(1-3). Bon nombre d’entre elles sont bien connues par les médecins, en particulier les pédiatres et les pneumologues, et en général faciles à identifier : mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive, corps étranger bronchique méconnu, trachéomalacie, luette bifide ou anormalement longue, jetage nasal postérieur, dyskinésie laryngée épisodique, syndrome d’hyperventilation, toux induite par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC). Cependant, d’autres types de toux et de troubles respiratoires peuvent être plus difficiles à identifier, liés à l’anxiété, à l’exercice physique sans asthme d’effort, etc. Le problème diagnostique se complique par l’existence de la « toux équivalente à un asthme » qui est fréquemment diagnostiquée par excès et, surtout, comme dans notre observation, par l’existence d’un ensemble de situations voisines, en cours de démembrement, qui étaient connues jusqu’à présent sous le vocable de « toux psychogène »(4).   « La toux équivalente à un asthme est fréquemment diagnostiquée par excès » Donato et coll.(5) citent également la « toux psychogène » parmi les nombreuses causes de toux chronique de l’enfant : asthme, coqueluche, tabagisme passif, bronchectasies, troubles de la déglutition, corps étranger des voies respiratoires. On peut ajouter à cette liste les séquelles des atrésies œsophagiennes opérées où il existe un récessus (diverticule) en forme de cul-de-sac correspondant à la fistule œsotrachéale liée pendant l’intervention. Dans tous les cas, il faut éliminer les très nombreuses causes de toux sèche comme le montre l’article de Galway et Shields(6) qui fournit un intéressant algorithme (figure 2, p.10). Figure 2. Algorithme simplifié pour évaluer une toux chronique de l’enfant, d’après N.C. Galway, M.D. Shields(6) modifié.   Toux et drap de lit Un article de Cohlan et Stone(7) a retenu notre attention datant de 1984 : – au nombre de 33, les cas rapportés, en particulier le cas index, sont analogues à plusieurs situations cliniques que nous avions déjà rencontrées à plusieurs reprises ; – le titre « The cough and the beds-heet » constitue une accroche qui donne envie de savoir ce qui se cache derrière ce titre astucieux ; – le traitement appliqué à cet enfant atteint de « toux tic », seulement âgé de 9 ans, est à la fois relativement agressif mais efficace ; – en substance, lorsque le diagnostic de « toux psychogène » a été porté, les auteurs expliquent que la toux est due à une « faiblesse des muscles thoraciques, incapables de contrôler la toux de l’enfant » et que pour y remédier il faut « renforcer ces muscles en plaçant un drap de lit étroitement ajusté autour de son thorax ce qui va permettre de stopper sa toux en 24 à 48 heures »(7). En effet, le résultat ne se faisait guère attendre : la toux s’arrêtait très vite et le drap de contention était enlevé au grand soulagement de l’enfant, qui cessait de tousser, etc. L’une des explications qui vient immédiatement à l’esprit de ceux qui ont eu l’occasion de porter un élastoplast bien serré, par exemple pour une fracture de côte, est la douleur (au minimum la très forte gêne) qui est associée à cette contention : en général, celle-ci est plus intense avec contention que sans contention. C’est ce qui pourrait expliquer que les 31 enfants (sur 33) atteints de toux psychogène décrits par Cohlan et Stone(7) ont été si rapidement guéris, en 24 à 48 heures grâce à cette technique originale, etc. Par la suite, plusieurs auteurs la trouveront ingénieuse(8).   Toux tic et anxiété De nombreux cas ont été publiés, insistant sur le rôle de l’anxiété, parmi lesquels on peut citer celui d’une fillette de 9 ans qui avait un score d’anxiété très élevé mesuré à 25 par le SCARED (Screen for Child Anxiety Related Disorders Score) sans anomalie somatique mais où existaient des rivalités dans la fratrie(9). La solution a été apportée par une prise en charge comportementale et éducative associant l’ensemble de la famille (9). De nombreux autres cas analogues ont été rapportés incluant des difficultés scolaires, une rigidité parentale, une mésentente du couple, des difficultés relationnelles dans la fratrie, un harcèlement à l’école, etc. Lavigne et coll.(10) ont publié en 1991 une approche différente de celles traitements antérieurs(7,8), en associant l’enfant et sa famille pour résoudre le symptôme de toux. Les auteurs expliquaient que le fait de tousser de façon répétée était un geste analogue à se sucer le pouce ou à se ronger les ongles. La méthode de Lavigne est basée sur un monitoring des accès de toux, en notant les épisodes journaliers et encourageant à les réduire. Le simple fait d’être astreint à noter quotidiennement et scrupuleusement ces épisodes pendant plusieurs semaines, et parfois davantage, est associé à une incitation subliminale à les réduire (10). À notre connaissance, cette étude constitue une des premières approches comportementales sur l’approche psychologique de ces troubles respiratoires encore mal définis. Une métaanalyse de Haydour et coll. (4) en 2014 a porté sur 18 études non contrôlées regroupant 223 patients (46 % de sexe masculin) dont 96 % étaient des enfants ou des adolescents. La majorité (95 %) ne toussait pas la nuit. La toux avait un timbre à type d’aboiement (barking) ou de son de corne (honking) dans 7 études (40 %)2. Les techniques thérapeutiques les plus souvent employées étaient : l’hypnose (3 études), la suggestion (4 études), le conseil et l’acquisition d’une assurance de soi (7 études). L’hypnose était efficace dans 78 % des cas, la suggestion dans 96 %. La plupart des résultats favorables ont été observés chez les enfants. Selon les auteurs, le choix d’une technique doit être laissé à la préférence des patients. Toutefois, l’absence de groupe témoin enlève beaucoup de valeur à ces études, d’autant qu‘elles étaient toutes rétrospectives (4).   « L’hypnose est efficace dans 78 % des cas » Nosologie et diagnostic de la toux tic Définitions et nosologie En 2015, l’American College of Chest Physicians (ACCP) a enrichi la métaanalyse précédente de recommandations et suggestions(11) : chez l’enfant atteint de toux chronique inexpliquée, il convient de rechercher une « toux tic » s’il a déjà présenté d’autres formes de tics ;  il serait préférable d’abandonner les termes de « toux d’habitude » (habit cough) ou de « toux psychogène » (psychogenic cough) car ce dernier terme implique une connotation trop neuro-organique ; il vaut mieux utiliser les termes de « syndrome de toux somatique » (somatic cough syndrome) ou de « toux tic » même si ,à l’heure actuelle, ces changements ont un faible poids en termes de médecine basée sur les preuves ; pour T. Pringsteim(12), le terme de « toux d’habitude » n’est pas pertinent, ce qui rejoint les conclusions de l’ACCP, mais existe-t-il des termes pertinents ? En 2018, Wright et Balfour-Lynn(13) ont analysé une série de 55 observations portant sur des enfants ayant un âge médian de 9,9 ans et une durée d’évolution médiane de la toux de 3 mois (au maximum 3 ans !). Les principales constatations furent les suivantes : la toux cesse pendant le sommeil chez 51 (93 %) d’entre eux ; plus de 90 % d’entre eux avaient reçu sans succès divers traitements antitussifs ; parmi les 39 enfants suivis pendant 2 ans, la toux a disparu totalement en 4 semaines dans 59 % des cas.   « L’adhésion des parents au diagnostic de « toux tic » est très importante »                  Dans cette étude(13), l’adhésion des parents au diagnostic de « toux tic » était très importante pour une évolution favorable, la disparition de la toux étant obtenue dans 67 % des cas (26/39) lorsque les parents « croyaient à la réalité du diagnostic », tandis qu’elle n’était que de 33 % (13/39) lorsque les parents étaient sceptiques ou ne croyaient pas au diagnostic porté par le médecin ! Toutefois, notion illustrant l’importance de l’entourage familial, 7 enfants sur 39 (18 %) ont développé ultérieurement un autre tic après la disparition de la toux(13), etc. Les auteurs pensent cependant que, à l’issue de la consultation, une attitude persuasive est suffisante pour résoudre le problème de ce que nous appelons encore, faute de mieux, la toux psychogène (ou toux tic) plutôt que « toux somatique », au moins en France. Nous voici maintenant loin de la contention par le drap de lit. Face à un conflit sous-jacent, l’apport d’un psychologue, voire d’un psychiatre peut être souvent plus utile qu’une simple réassurance.   Diagnostic Le diagnostic du « syndrome de toux somatique », anciennement dénommé « toux psychogène » ou « toux tic », des termes facilement compris par la majorité des praticiens est simple, avant tout basé sur l’inspection, l’interrogatoire et l’examen clinique : accès de toux diurne de timbres plutôt bizarres (aboiement, bruit de corne, raucité, cri de l’oie du Canada[7]) ; répétition de la toux sur la simple demande de l’examinateur ; examen clinique et radiographie thoracique rigoureusement normaux ; absence de toux nocturne et sommeil normal ; absence de réponse des médicaments bronchodilatateurs (β2CA), corticostéroïdes par inhalation, antibiotiques, antitussifs. Le tableau 1 résume les points clés de ce symptôme qu’il faut savoir reconnaître pour éviter une inflation d’examens complémentaires et de traitements inutiles(14). Pour Weinberger et Lockshin(15), la disparition de la toux pendant le sommeil est la condition sine qua non du diagnostic. Le médecin aura préalablement éliminé les diagnostics différentiels les plus fréquents (tableau 2). En dehors de la « toux équivalent d’asthme », de l’asthme, de la DLE déjà cités, il faut accorder une mention particulière aux toux post-infectieuses (infections virales, infections à mycoplasme), au jetage nasal postérieur et surtout à deux situations fréquentes : le tabagisme passif et les corps étrangers bronchiques méconnus.       « La disparition de la toux pendant le sommeil est la condition sine qua non du diagnostic » Les principaux critère du tabagisme passif sont simples : anamnèse familiale évocatrice et odeur particulière des habits de l’enfant par imprégnation tabagique. Les corps étrangers bronchiques (CEB) méconnus se manifestent d’abord par une toux récidivante puis par des bronchites récurrentes. L’auscultation thoracique révèle une asymétrie auscultatoire (diminution du murmure vésiculaire du côté du CEB) mais il existe des CEB uniquement responsables d’une obstruction partielle ou des CEB creux qui peuvent créer un wheezing prêtant à confusion avec l’asthme mais, au cours de ce dernier, les sifflements sont bilatéraux. Le dernier mot revient à la radiographie du thorax en inspiration et expiration qui, en cas d’obstruction partielle, objective une distension pulmonaire à l’expiration du côté du CEB en raison du piégeage de l’air. Une toux chronique ou récidivante en général associée à d’autres types de corps étrangers (CE), situés dans le nez ou dans le conduit auditif externe. Le diagnostic des CE nasaux est évoqué devant une rhinite purulente unilatérale, mais c’est parfois une surprise d’examen radiologique. Celui des CE du conduit auditif externe peut être plus difficile comme pour un enfant3 (figures 3 à 5).   Figure 3. Hyperclarté globale du poumon gauche sur le cliché expiratoire témoignant de l’air piégé. Déviation du médiastin vers la droite. Le corps étranger est situé dans la bronche principale gauche.   Figure 4. Corps étranger situé dans la bronche principale gauche : il s’agit d’un œil d’ours en peluche, arraché par son « propriétaire ». Le nerf optique de l’œil d’ours en peluche était noir.   Figure 5. Rhinite purulente unilatérale gauche par corps étranger nasal : pièce de monnaie. Ablation facile.   Conclusion La toux psychogène ou syndrome de toux somatique touche beaucoup plus souvent les enfants et les adolescents. Dans près d’un quart des cas, après un événement déclenchant (infection virale ORL, traumatisme), l’enfant développe des accès de toux bruyante, rauque, répétitive et diurne. L’enfant ne tousse pas la nuit. Ce syndrome, largement sous-évalué, entraîne une forte morbidité et potentiellement une augmentation des coûts de santé. Le diagnostic est presque toujours basé, uniquement, sur l’interrogatoire et l’examen clinique.