Retentissement de la pandémie de Covid-19 sur la santé mentale des élèves-Le regard des professionnels de santé de l’Académie de La Réunion

Le contexte réunionnais : de nombreux contrastes La Réunion se distingue du territoire métropolitain notamment par : une nature éblouissante et un soleil généreux, mais un isolement insulaire, des risques naturels élevés (éruptions volcaniques, cyclones, glissements de terrain, etc.) et des chaleurs tropicales intenses et prolongées ; une population jeune : en 2019, sur 861 210 habitants, 22,6 % ont moins de 15 ans (17,9 % en France) et 19,6 % ont de 15 à 29 ans (17,5 % en France) ; les conditions de vie dégradées sur le plan socio-économique : le taux de chômage à la Réunion en 2019 est de 32,9 % des 15-64 ans (13,4 % en France) et 53,1 % des 15- 24 ans, (27,2 % en France). Près d’un enfant réunionnais sur deux vit dans un ménage pauvre, soit plus du double de la moyenne nationale(1,2) ; des réussites en amélioration constante sur le plan académique(3), mais 14,8 % des jeunes reçus à la Journée nationale de citoyenneté à La Réunion en 2015 sont illettrés (3,6 % en France). L’illettrisme aurait touché sur l’année 2019 environ 116 000 Réunionnais(4). Un enfant réunionnais sur quatre n’a pas de parent diplômé(1) ; un vivre-ensemble réunionnais montré en exemple(5) mais avec des violences intrafamiliales avant 18 ans plus fréquentes que sur l’ensemble du territoire national. Elles touchent 1 femme sur 4 (1 femme sur 6 en France) et 1 homme sur 5 (1 homme sur 8 en France)(8); des sportifs réunionnais qui réalisent des exploits(7), mais un record dont La Réunion se serait bien passée, celui d’être la région française où l’incidence des troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale (TSAF) est la plus élevée, avec 150 nouveau-nés concernés par an (8 000 naissances par an en France)(8). Dans ce contexte, la jeune Académie de La Réunion (créée en 1984) « se place au 3e rang des académies où les parts d’écoliers et de collégiens scolarisés en éducation prioritaire sont les plus élevées : 56 %, loin devant la première académie de l’hexagone, Créteil : 35,7 % »(3). Au total, 15 850 enseignants et 2 040 personnels dont 25 médecins, 152 infirmiers, 75 assistants du service social et 143 psychologues exercent leurs missions au service des 220 340 élèves accueillis à la rentrée 2022 dans 519 écoles, 87 collèges et 48 lycées de l’enseignement public et privé sous contrat(3). Parmi eux, 7 400 élèves en situation de handicap sont accueillis, à travers les dispositifs de l’école inclusive, dont environ 5 000 sont accompagnés par 2 700 accompagnants d’élève en situation de handicap (AESH)(9). Les résultats des études internationales et nationales Les études internationales et nationales ont montré que la santé mentale des enfants et adolescents a été affectée par la pandémie : – selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé mentale est un « état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive, et d’être en mesure d‘apporter une contribution à la communauté »(10). Cette vision positive recouvre le bien-être, l’épanouissement personnel, les ressources psychologiques, pas seulement l’absence de troubles mentaux. Une détresse psychologique réactionnelle, induite par les situations éprouvantes et les difficultés existentielles (deuil, échec scolaire, etc.), exprimée par des symptômes anxiodépressifs, est une réaction adaptative normale, sauf si la détresse devient intense et perdure, pouvant alors indiquer l’apparition d’un trouble psychique(11) ; – dans son communiqué de presse du 5 octobre 2021, l’UNICEF indique : « Un enfant sur sept dans le monde a été directement touché par des mesures de confinement... La perturbation du quotidien, de l’éducation, des activités récréatives ainsi que les préoccupations liées aux revenus et à la santé de la famille ont généré chez de nombreux jeunes un sentiment de peur de colère et d’inquiétude pour l’avenir », et l’UNICEF avertit : « Les enfants et les jeunes pourraient ressentir les effets de la Covid-19 sur leur santé mentale et leur bien-être pendant de nombreuses années »(12) ; – au niveau national, des chercheurs de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et de l’Institut national d’études démographiques (Ined) ont révélé que 13 % des enfants de 8 à 9 ans ont été concernés par des troubles socio-émotionnels pendant le confinement et 22 % ont rencontré des troubles du sommeil(13) ; – Santé publique France a rendu les résultats préliminaires de l’étude CONFEADO en 2021 : la santé mentale apparaît plus impactée par le confinement chez les adolescents (13-18 ans) que chez les enfants (9-12 ans) avec des conséquences plus marquées chez les filles que chez les garçons. De même, les enfants et adolescents issus de familles fragilisées (monoparentales, niveau d’étude plus faible, etc.), vivant dans des conditions socio-économiques plus difficiles, ont ressenti plus de détresse psychologique que les autres(14) (voir sur ce sujet l’article d’Alicia Cohen, p. 3) ; – depuis 2021, une augmentation des passages aux urgences pour geste suicidaire, idées suicidaires et troubles de l’humeur est observée chez les enfants de 11-17 ans (niveaux collège, lycée) et dans une moindre mesure chez les 18-24 ans(15).   Des troubles de santé mentale préexistants Toutefois, les troubles de santé mentale préexistaient à la pandémie quel que soit le territoire. Selon l’UNICEF, « même avant la pandémie, les enfants et les jeunes souffraient déjà de problèmes de santé mentale... Plus d’un adolescent sur 7, âgé de 10 à 19 ans, vivrait avec un trouble mental diagnostiqué. Près de 46 000 adolescents se suicident chaque année, ce qui en fait l’une des 5 causes de décès pour cette tranche d’âge »(12). En 2018, 12,5 % des enfants et adolescents étaient déjà en souffrance psychique en France, d’après le Réseau européen des Défenseurs des enfants(13). A la Réunion, le dispositif ERIC/CASA (Equipe de ressource interne de crise/Cellule d’aide et de soutien académique) qui intervient en cas de crise dans un ou plusieurs établissements scolaires, a été créé dès 2007, à la suite de tentatives de suicides successives chez des collégiens du cirque de Salazie. Le rôle de ce dispositif est de garder la stabilité du système scolaire lors d’un événement potentiellement psycho-traumatisant, et d’en limiter les impacts émotionnels, sanitaires et géopolitiques sur la communauté éducative. En treize ans, 349 événements ont été pris en charge via ce dispositif, dont 43 suicides et 82 tentatives de suicides (un tiers en établissements). L’impact de la pandémie, reflet de la situation à La Réunion Les données recueillies par différents professionnels de l’Éducation nationale confirment l’impact de la pandémie sur la santé mentale des élèves à La Réunion. Pour rappel, le confinement est décrété à La Réunion le 17 mars 2020 à 15 h. Les écoles, collèges et lycées ferment et la mission de l’Éducation nationale est provisoirement suspendue jusqu’à la mise en place de l’enseignement distanciel. Alors que le danger semble encore minime sur l’île (le premier cas de Covid-19 a été officialisé par l’ARS le 11 mars 2020), une anxiété générale s’installe dans la population durant les 8 semaines de confinement, alimentée par l’exposition continue aux médias et au décompte quotidien des morts et des hospitalisations en réanimation dans l’hexagone(16). Les parents doivent mener de front leur travail, l’accompagnement des apprentissages de leurs enfants et les tâches domestiques, tout cela dans des logements parfois exigus, ne répondant pas toujours aux normes attendues de confort, en particulier à La Réunion (17). Les données qualitatives, recueillies par Jacqueline Hoarau-Guerin et Martine Lauret à travers des entretiens individuels et collectifs menés en 2020 et 2021 auprès d’enfants et adolescents de l’académie, objectivent la dimension traumatique du confinement et de la pandémie. Un lycéen de 17 ans témoigne : « Avant, tout allait bien, j’avais envie d’aller à l’école, c’était simple. Il y a eu un point de rupture ». Les élèves de primaire sont partagés entre le bonheur de ne plus travailler, « comme si on était en vacances », et la tristesse « de ne plus voir la maîtresse et les copains »(18). Au moment de la reprise, plusieurs écoliers refuseront de revenir en classe, par crainte notamment de contaminer leurs grands-parents à la maison, générant des demandes d’accompagnement pédagogique à domicile et/ou d’enseignement à distance. • Les consultations auprès des infirmiers de l’Éducation nationale pour écoute et relation d’aide sont en augmentation. Depuis 10 ans, le nombre de consultations pour écoute et relation d’aide a presque doublé en pourcentage du total des consultations : il était de 18 072 consultations sur 272 311 au total en 2011-2012 (soit 6,63 %), et de 24 720 sur 210 225 consultations en 2020-2022 (soit 11,7 %). Cette augmentation a été très significative entre 2018-2019 et 2020-2021, avec 6 985 consultations supplémentaires à l’infirmerie pour écoute et relation d’aide. Cette part des consultations est passée en effet de 17 735 consultations sur 203 757 au total en 2018-2019 (soit 8,7 %) à 24 720 consultations sur 210 225 en 2020-2021 (soit 11,7 %). Les informations préoccupantes rédigées par le service social en faveur des élèves sont en nombre relativement stable ces dernières années, mais la proportion de situations complexes et graves est en hausse parmi celles-ci, entraînant un accroissement significatif des signalements au Procureur.   Les médecins de l’Éducation nationale observent une dégradation de la santé mentale des élèves, générant une demande croissante : de projets d’accueil individualisé (PAI) ; d’accompagnement pédagogique à domicile à l’hôpital et à l’école (APADHE) ; d’enseignement à distance (CNED).   Ainsi, dans le plus gros lycée de l’île, le médecin de l’Éducation nationale a reçu en 3 mois depuis ce début d’année scolaire autant d’élèves, pour des motifs en relation avec la santé mentale, que pendant toute l’année scolaire dernière. Il serait intéressant de comparer cette donnée avec celles d’autres établissements similaires dans d’autres secteurs de l’île.   • Le PAI vise à garantir un accueil et un accompagnement individualisés des enfants et des adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période nécessitant des aménagements(19) . L’augmentation de ces derniers, nettement ressentie sur le terrain, n’apparaît pas encore clairement dans les statistiques, pour plusieurs raisons : les troubles de la santé mentale sont pris en compte dans les PAI depuis la circulaire de 2021, au même titre que les autres troubles de la santé. Leur objectivation fine à travers ce dispositif est donc récente ; l’extraction des statistiques, qui était mixte ces dernières années, a basculé vers le mode numérique exclusif en 2021- 2022. Mais les chiffres ne reflètent pas la réalité du terrain du fait d’insuffisances techniques de notre logiciel métier Esculape, qui devrait être rendu opérationnel pour l’extraction des statistiques 2023 ;   • l’APADHE (Accompagnenment pédagogique à domicile à l’hôpital ou à l’école), qui a pour mission de pallier à la déscolarisation perlée, temporaire ou durable d’élèves empêchés de se rendre en classe pour des raisons de santé(20), est sollicité de manière croissante depuis plusieurs années. Le dispositif a gagné en lisibilité et les enseignants se portent davantage volontaires, mais cela ne semble pas suffisant pour expliquer une augmentation de plus de 200 % des demandes en 5 ans à La Réunion. Sur les 219 dossiers traités en 2021-2022, près de 60 % l’ont été pour des motifs médicaux en relation avec la santé mentale. Plus on avance en âge, à partir de la 3e et au lycée, plus ces motifs deviennent majoritaires et concernent des filles. À noter l’apparition, ces deux dernières années, de demandes d’APADHE pour des refus scolaires anxieux chez des élèves du premier degré. • Les demandes d’instruction à distance via le CNED (Centre National d’enseignement à distance) nécessitent règlementairement au préalable une autorisation d’instruction dans la famille. Depuis la loi de 2021 confortant les principes de la République : « l’instruction obligatoire est donnée dans les établissements ou écoles publics ou privés ». Il faut une dérogation pour que l’instruction soit dispensée dans la famille sur autorisation de la rectrice, pour 4 types de motifs dont premièrement les motifs de santé et/ou de handicap. Cette loi est entrée en application en 2022-2023. Auparavant, les familles adressaient au rectorat une simple déclaration d’instruction dans la famille. Or, les déclarations d’instruction dans la famille ont augmenté de manière quasi exponentielle entre 2017-2018 et 2020-2021, comme le montre le tableau. « Une augmentation de plus de 200 % des demandes d’instruction en 5 ans »   On ne peut pas dire que cette augmentation soit entièrement due à des troubles de la santé, encore moins à des troubles de la santé mentale. D’autant que l’augmentation la plus spectaculaire concerne des enfants du 1er degré en 2020. S’agit-il d’enfants de préélémentaire pour lesquels l’obligation scolaire récente n’était pas ressentie comme indispensable par les familles ? S’agit-il pour les parents d’une crainte de la contamination à l’école ou du refus de se soumettre au protocole sanitaire, particulièrement contraignant pour de jeunes écoliers, notamment du fait du port du masque à partir de 6 ans ? Quoi qu’il en soit, une donnée est éloquente : sur la quarantaine de demandes d’instruction dans la famille pour motif médical présentées au rectorat en 2022-2023, la plupart en vue d’un enseignement par le CNED, 28 évoquent un motif médical en lien avec la santé mentale (refus anxieux scolaire, dépression, psycho-trauma, etc.), soit 70 % des demandes.   Le dispositif ELIAS Le dispositif ELIAS (Équipe de Liaison et d’Intervention auprès d’Adolescents en Souffrance) a été mis en place dans l’Académie à titre expérimental en novembre 2021, en lien avec l’Établissement public de santé mentale réunionnais, l’Aide sociale à l’enfance, la Direction territoriale de la protection judiciaire de la jeunesse et l’Agence régionale de santé. Ce dispositif a été créé suite à la parution de la circulaire de 2019 concernant la lutte contre les violences scolaires(21). Il s’adresse aux élèves de collège et de lycée présentant des comportements hautement perturbateurs, à type de violences répétées que ni le niveau pédagogique et éducatif, ni le niveau médico-psychosocial de l’établissement n’ont permis de résoudre. Sur une trentaine d’élèves pris en charge par ELIAS depuis un an, on voit apparaître, dans les nouvelles indications, le motif du retrait social et scolaire. Certains enseignants et chefs d’établissements estiment que la réforme du bac induit une pression qui vient s’ajouter à l’anxiété générale provoquée par la crise sanitaire. En effet, le contrôle continu comptant pour 40 % de la note finale, déstabilise certains lycéens, les notes de contrôle continu conditionnant leurs chances d’obtenir leurs premiers vœux à Parcoursup (plateforme de préinscription dans l’enseignement supérieur).   De probables réactivations d’événements traumatiques antérieurs à la pandémie D’après les conclusions de Jacqueline Hoarau-Guérin et Martine Lauret, les symptômes et troubles cliniques observés chez les enfants et adolescents à La Réunion s’apparentent à un « psycho-trauma »(18). Selon Gindt et coll.(16), « pour de nombreux enfants, la pandémie actuelle entraîne des risques de traumatismes cumulatifs. Il est bien connu que la réponse d’un enfant à une situation de crise dépend de son exposition antérieure à des événements traumatiques ». Ainsi, plusieurs tableaux cliniques comme « refus anxieux scolaires » se sont révélés être consécutifs à un trauma de type 2(22). D’autres situations similaires à celles de Rosa ont été signalées (encadré). On peut donc penser que la pandémie a réactivé un ou des événements traumatiques antérieurs. « La pandémie a réactivé un ou des événements traumatiques antérieurs »   Discussion et perspectives Le retour d’expérience de la pandémie au niveau académique est toujours en cours d’analyse mais on sait déjà que : les données objectives sur le bien-être et la santé des élèves sont insuffisantes. Les logiciels métiers des médecins et des infirmiers ne sont pas encore à leur plein potentiel, quand d’autres professionnels n’ont pas encore de logiciel propre (assistants du service social, psychologues) ; chaque corps de métier académique en relation avec la santé des élèves travaille trop souvent encore en solo et leurs logiciels métiers ne sont pas interopérables ; bien que les constats faits par l’Académie soient insuffisamment chiffrés, ils sont concordants avec les études nationales et avec les observations des partenaires territoriaux (augmentation des adressages aux urgences pour idées suicidaires et pour tentatives de suicide, augmentation des hospitalisations d’adolescents à l’hôpital ou en clinique pour des situations complexes avec une perte de repères et de sens, une multiplication des problématiques de genre, etc.) Certains confrères évoquent une vague de troubles de santé mentale post-pandémique(23).   « Améliorer le recueil sur la santé mentale » Plusieurs interventions sont déjà en cours, sans attendre les conclusions définitives du retour d’expérience académique et vu l’ampleur du retentissement de la pandémie sur la santé mentale des enfants et des adolescents, dans le contexte sensible et fragile de La Réunion décrit précédemment : un plan académique de formation à la prévention du risque suicidaire est déployé en ce début d’année scolaire 2022-2023. Tous les médecins, infirmiers, AS psy et les CPE vont être formés sur 5 ans. Ce plan comprend les deux modules du plan national prévention suicide (« Sentinelle », « Évaluation et orientation »), auxquels ont été ajoutés des modules (« Relation d’aide » et « Psychopathologie »). De plus, les membres CASA ont été formés dans le cadre du plan national PAPAGENO(24) et déploient pour la première fois à l’échelle d’une académie le dispositif de postvention en complément des enquêtes nationales EnCLASS et ENABEE (25, 26), les professionnels de santé déploient une collecte de données au niveau académique pour affiner le volet « Santé mentale » de l’enquête annuelle santé sociale de la Direction générale de l’enseignement scolaire (DGESCO), et améliorer le repérage et le suivi des situations de mal-être chez les élèves. Les rencontres partenariales entre l’Éducation nationale et les acteurs de la santé mentale se poursuivent, au niveau régional et par bassins, pour fluidifier la collaboration concernant la prise en charge des élèves en souffrance psychique, et protocoliser les adressages vers les urgences de santé mentale (idées suicidaires et tentatives de suicide). Le déploiement de la démarche École promotrice de santé (EPSa), ralenti par les 2 ans de pandémie, est plus que jamais d’actualité en cette année scolaire 2022-2023. L’EPSa a concrétisé l’axe 1 du projet stratégique académique 2021- 2025 : « Créer un environnement favorable au travail des élèves et des personnels ». Elle le fait à travers les trois dimensions du parcours éducatif de santé : l’éducation à la santé (travail sur les représentations, le sens des apprentissages, les compétences psychosociales, etc.) ; la protection de la santé (créer un environnement physique et relationnel favorables) ; la prévention (visites médicales et bilans de dépistages, prise en compte des besoins particuliers des élèves, partenariat avec les professionnels de santé du territoire, etc.). C’est toute une culture de promotion de la santé, au sens positif et dynamique de l’OMS(27), qui est développée transversalement dans les établissements depuis la petite section jusqu’à la terminale, en lien avec les programmes scolaires et impliquant tous les acteurs de l’Académie ; si la pandémie a pu être assimilée à une situation potentiellement psycho-traumatisante par plusieurs professionnels sur le plan local comme national et international, il semblerait logique aussi de développer des temps de débriefing comme ceux proposés par la CASA et ses partenaires, notamment la Cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP). L’enquête académique pourrait permettre de sélectionner les établissements à cibler prioritairement.   Conclusion Les professionnels de l’Éducation nationale observent une dégradation inquiétante de la santé mentale des élèves dans l’Académie de La Réunion. Cette observation, en cohérence avec les constats des acteurs territoriaux et nationaux, fait suite à la pandémie et semble pouvoir lui être imputable en grande partie, même si les données de comparaison avec la période prépandémique sont insuffisantes, et si des facteurs annexes ont pu intervenir dans la genèse de certaines détresses psychologiques des élèves. Face à la menace que constituent les effets à moyen et long termes de la crise sanitaire sur la santé mentale des élèves, nous devons saisir l’opportunité d’améliorer le recueil régulier d’informations sur ce sujet, et développer le concept positif de santé mentale dans l’académie. Lors de leur Conseil académique de vie lycéenne le 17 novembre dernier (CAVL), les lycéens eux-mêmes ont choisi comme thème principal de leur mandat : « Le bien-être et la santé mentale des élèves ». Ils seront des partenaires de choix et un levier important pour mener à bien les actions en cours, notamment le déploiement de l’école promotrice de santé et le développement des compétences psycho-sociales, tant pour les élèves que pour les agents de l’Éducation nationale. Enfin, le travail de partenariat avec les acteurs territoriaux de la santé mentale sera essentiel pour confronter régulièrement nos données en vue d’ajuster les dispositifs en cours.