Consentement et santé

Le consentement aux soins a vocation tantôt à protéger l’intégrité physique, tantôt à exprimer une volonté individuelle ; En pédiatrie, le consentement des titulaires de l’autorité parentale vient se superposer à celui de l’enfant, qui est à recueillir et prendre en compte d’une manière adaptée à son degré de maturité – comme indiqué dans le Code de la santé publique (CSP) et dans le Code de déontologie médicale. Les différentes spécialités pédiatriques sont de ce fait confrontées à des situations variées, dont certaines tendent à se complexifier avec l’évolution des techniques et/ou de la société. Certains obstacles sont des classiques, et méritent d’être cités ici : les situations d’urgence donnent une certaine marge de manoeuvre, puisque le recueil du consentement n’est pas obligatoire la notion d’urgence étant à l’appréciation des professionnels de santé ; et il est même possible de contourner un refus des parents qui mettrait en danger la santé de l’enfant (CSP, article L. 1111-4) ; les situations où les titulaires de l’autorité parentale sont injoignables de manière durable, pour des actes dits « non usuels » mais nécessaires (opération chirurgicale ou hospitalisation en pédopsychiatrie par exemple), imposent de demander une ordonnance de placement provisoire (OPP) via un signalement au procureur ; si l’un des deux parents seulement n’est pas joignable, il appartient aux soignants et à la famille de tout mettre en œuvre pour recueillir le deuxième consentement, quitte à recourir là aussi à la voie judiciaire si cela s’avère impossible, ces exigences ne s’appliquant pas aux actes dits « usuels » ; le cas des adolescents demandant le secret vis-à-vis de leurs parents est également inscrit dans le CSP depuis 2002 (article L. 1111-5), même si l’application de cette mesure est parfois délicate. Mais de nouvelles situations s’offrent désormais à notre réflexion. Citons d’abord le cas des examens génétiques, dont les indications tendent à se multiplier, à des fins diagnostiques, voire thérapeutiques. Le consentement des parents est incontournable, mais l’article de Sophie Julia (p. 16)  donne à réfléchir sur les modalités du recueil de ce consentement : par qui ? À quel stade de la prise en charge ? Comment bien informer sur les découvertes « fortuites » ou sur les conséquences potentielles pour les apparentés ?… Arrêtons-nous ensuite sur les actes dits de complaisance, demandés cette fois-ci par les parents, et qui ont animé de nombreux débats ces dernières années. La circoncision non thérapeutique en est le meilleur exemple : ce geste présente un rapport bénéfice/risque défavorable, et est pratiqué le plus souvent avant que l’enfant puisse exprimer son consentement ; mais il entre aussi dans le cadre délicat des libertés de religion et d’opinion. Depuis une dizaine d’années, l’actualité juridique et médiatique s’intensifie en France, en Allemagne, aux États-Unis (mouvement « intactiviste »), et même en Afrique, où la recommandation largement débattue de l’OMS sur une potentielle réduction de la contamination par le VIH a conduit à des pratiques discutables(1). L’objet n’est pas ici d’arbitrer entre libertés individuelles et intégrité physique, mais bien d’alerter sur l’évolution du contexte sociétal : il est plus que jamais nécessaire de peser les indications de ce type d’actes, d’informer la famille de manière complète, de recueillir le consentement dans les règles, et de tracer tout cela dans le dossier médical du patient. Être irréprochable sur ces points est la meilleure protection qui soit en termes de responsabilité médicale.