Traumatismes dentaires : une vraie urgence

Traumatologie de la dent temporaire Les dents temporaires font leur éruption entre 6 mois et 3 ans. Les incisives sont les premières à faire leur apparition, normalement les blocs incisifs supérieur et inférieur sont en bouche vers 18 mois. Les accidents survenant sur les dents temporaires sont plus fréquents que sur les dents permanentes, une prévalence moyenne de 30 % est classiquement évoquée durant la période préscolaire. Les traumatismes dentaires (TAD) peuvent atteindre plus de 17 % des accidents corporels(3). Les âges de tous les dangers Entre 1 et 2 ans, les jeunes enfants sont souvent victimes d’accidents au moment de l’apprentissage de la marche et avec l’acquisition de la vitesse. Ils chutent facilement par manque de coordination motrice et de réflexes pour se rattraper. Ils tombent lourdement sur les nombreux obstacles. Les accidents ont lieu le plus souvent à la maison : dans la cuisine en tombant de la chaise haute s’ils ne sont pas attachés, dans la salle de bains en voulant se mettre debout dans la baignoire (figure 1), dans le salon en se cognant sur la table basse, dans la chambre en tombant d'un lit non sécurisé. Figure 1. L’enfant qui se lève dans la baignoire : une source fréquente de traumatisme dentaire La période entre 3 et 4 ans est également à risque. L’entrée à l’école maternelle est synonyme d’apprentissage d’autonomie et de vie en groupe. Les bousculades, les chahuts de la cour de récréation sont générateurs d’accidents, et n’oublions pas les accidents de trottinette. Les dents de devant sont le plus souvent touchées, mais si l’enfant tombe sur le menton, l’entrechoquement des arcades peut avoir des répercussions sur les molaires. Un hématome sur le menton doit donc faire investiguer les dents du fond. Les traumatismes subis sont divers. La dent peut être cassée, le nerf peut être exposé, mais le plus souvent, ce sont les déplacements dentaires qui prédominent en denture temporaire, car leurs racines sont plus courtes et la minéralisation de l’os qui les entoure est moindre. Les dents peuvent être extrusées (figure 2), expulsées ou impactées (figure 3). L’impaction peut être telle que la dent n’est plus apparente en bouche. Aussi, si la dent perdue n’a pas été retrouvée sur le site de l’accident, il faut faire une radiographie pour vérifier si elle est impactée. Figure 2. Dent extrusée. Figure 3. Dents impactées. Les traitements Le traitement diffère en fonction de l’atteinte de la (des) dent(s), de l’âge de l’enfant et de ses possibilités de coopération. Les soins sont effectués sous anesthésie locale, rarement sous anesthésie générale (sauf si le traumatisme entraîne une fracture des maxillaires). Le chirurgien-dentiste peut avoir recours à la sédation consciente (MEOPA). Si la dent est cassée et selon l’importance du fragment perdu, une reconstitution peut être faite avec un produit cosmétique. Si le nerf a été exposé, le chirurgien-dentiste peut soit traiter la racine, soit extraire la dent (le diagnostic se fera sur la radiographie et l’état des racines). Si la dent a été déplacée (luxation), le praticien pourra la repositionner si l’apex de la racine a été déplacé vers l’avant. Par contre si l’apex a été déplacé vers l’arrière où se trouve le germe de la dent permanente, il sera indiqué de l’extraire. Si la dent a été impactée, plusieurs solutions peuvent être envisagées : si elle est légèrement remontée dans l’os, on peut la laisser faire sa ré-éruption. Si elle est complètement enfouie, il est très rare qu’elle puisse ré-égresser entièrement. Le plus fréquemment, il sera recommandé de l’extraire. Cependant, il n’existe pas de consensus à propos du meilleur traitement des dents temporaires traumatisées(4). La seule certitude réside dans l’impossibilité de réimplantation. En effet, une dent temporaire expulsée ne doit jamais être réimplantée. La conserver ne peut servir qu’à la petite souris… Si une dent est perdue, il est possible de poser un petit appareillage qui résoudra les problèmes esthétiques. Si plusieurs dents sont manquantes, il ne s’agit plus seulement d’un problème esthétique, mais d’un problème fonctionnel. L’appareil devient indispensable pour éviter les troubles de la phonation et de la déglutition. Cet appareillage ne pourra être réalisé que vers 3 ans afin de ne pas bloquer la croissance maxillaire. Les répercussions Ces traumatismes peuvent avoir des répercussions sur les dents temporaires elles-mêmes et sur les germes des dents permanentes. Les dents de lait peuvent se dyschromier. Ainsi, une dent peut devenir, plusieurs mois après le traumatisme, grise ou même noire. Ces changements de teinte prouvent que la dent a perdu sa vitalité. Un examen radiographique et un suivi doivent alors être instaurés. Si aucun traitement est institué, alors une infection peut survenir nécessitant l’extraction de la dent (figure 4). Une prise en charge rapide limite les séquelles. Figure 4. Dyschromie dentaire avec infection nécessitant une extraction. Les traumatismes peuvent avoir des répercussions sur le germe de la dent successionnelle. Ces atteintes sont liées à la proximité de la racine avec le germe de la dent permanente, à l’âge de l’enfant (degré de minéralisation du germe), à l’intensité et la direction du choc. Ainsi, les expulsions et les impactions causent plus de complications que les autres traumatismes. Les séquelles peuvent être de simples colorations ou des défauts quan - titatifs, voire un arrêt de la formation du germe ou son impossibilité d’évoluer (figures 5 et 6). Figure 5. Dyschromatie dentaire, conséquence de l’impact du traumatisme sur le germe de la dent définitive. Figure 6. Défaut d’évolution du germe de la dent définitive suite à un traumatisme. Traumatologie de la dent permanente À l’âge de 12 ans, 20 à 30 % des enfants ont fait l’expérience d’un traumatisme alvéo-dentaire (TAD) qui pour la plupart est représenté par la fracture de la couronne dentaire (figure 7). Le pic d’incidence a lieu chez les garçons de 9-10 ans au moment où les jeux et les activités sportives deviennent plus vigoureux (arts martiaux, handball, football, rugby ou hockey). À cet âge, les racines des incisives, bien que ces dents soient déjà dans la bouche, n’ont pas terminé leur formation. On dit que la dent est « immature ». Pour que la racine puisse continuer son évolution, il faut conserver la vitalité de la dent permanente. Figure 7. Fracture de la couronne dentaire. C’est pourquoi, il faut absolument consulter le chirurgien-dentiste, même si le traumatisme paraît anodin. La perte de la vitalité entraîne également une infection de la dent et l’arrêt de l’évolution radiculaire. Des traitements radiculaires spécifiques doivent alors être instaurés pour ne pas extraire la dent, mais ils sont longs et nécessitent une réelle coopération du jeune patient. Si la couronne dentaire est fracturée, il faut conserver le fragment retrouvé et le placer dans un milieu humide (ex. : eau, sérum physiologique, lait), car le chirurgien-dentiste pourra éventuellement le recoller (figures 8 et 9). Figure 8. Fracture de la couronne dentaire. Figure 9. Même enfant (figures 7 et 8) après réparation. Parfois la couronne est indemne, mais la dent est mobile et douloureuse. Le choc peut avoir alors touché la racine et une fracture radiculaire invisible au simple examen clinique peut être dépistée à l’examen radiologique. Toute dent déplacée (extrusion, impaction ou luxation) doit être replacée dans sa position physiologique dans les 24 heures qui suivent le choc. Elles peuvent être maintenues par une contention (dont la durée varie en fonction du traumatisme diagnostiqué) et la vitalité de la dent devra être suivie régulièrement (figures 10 et 11). Figure 10. Déplacement dentaire après traumatisme. Figure 11. Même enfant (figure 10) après pause d’une contention. Enfin, l’expulsion de la dent permanente représente une véritable urgence traumatique. A contrario de la dent temporaire, la dent permanente doit être réimplantée le plus rapidement possible. Si on ne peut le faire sur le lieu de l’accident, elle doit être conservée dans un milieu adéquat (le lait, le sérum physiologique, ou maintenue dans la salive) durant le trajet vers le cabinet dentaire ou les urgences les plus proches. Il ne faut jamais la conserver à sec. Toute dent conservée à sec plus d’une heure présente un très mauvais pronostic de guérison. Facteurs de risque et prévention Les facteurs de risque Les facteurs orthodontiques ont clairement été mis en évidence. Le surplomb (décalage entre les incisives supérieures et les incisives inférieures) est le facteur essentiel. Un surplomb de plus de 3 mm en denture temporaire et de plus de 5 mm en dentition mixte ou denture permanente augmente le risque de traumatisme(5). Or les habitudes de succion non nutritives (pouce, doudou, etc.), et en particulier, l’utilisation d’une tétine, ont tendance à se généraliser(6). Tout conseil pouvant abolir une parafonction génératrice et/ou aggravante de celle-ci entre dans le cadre de la prévention des TAD. Cependant, il n’est pas aisé chez un jeune enfant de 3-4 ans d’éliminer une succion, et parfois il est préférable d’attendre une maturité suffisante. L’entrée à l’école maternelle est un bon moment. Une lèvre supérieure courte, qui ne remplit pas son rôle protecteur aggrave la situation. Les enfants respirateurs buccaux qui n’ont pas de contact bilabial au repos sont plus exposés aux TAD. Les sports sont tous à risque. La prévalence des TAD liés aux activités sportives augmente avec l’âge de 9 % (entre 0 et 5 ans) à 61,5 % (10-15 ans). Les TAD à l’occasion d’activités sportives sont dus à des chutes, collisions et/ou à des contacts violents avec des surfaces dures. Certaines disciplines sont plus violentes. Ainsi, le rugby représente 15 % des accidents. Toutefois, des mesures de prévention rendues obligatoires par certaines fédérations (rugby ou sports de combat) ont diminué leur fréquence. L’utilisation du protègedents diminuerait la fréquence des TAD chez les rugbymen, mais aussi leur sévérité associée à de moindres complications. Les autres facteurs incluent les accidents en milieu hospitalier (endoscopie et intubation trachéale), les accidents neurologiques (épilepsie, infirmité motrice cérébrale). L’obésité semble être un risque aggravant. Le risque de TAD est 22 % supérieur chez les enfants souffrant d’obésité (7). Les troubles de déficit de l’attention/hyperactivité peuvent avoir une association avec les TAD, mais le diagnostic de TDAH doit être confirmé. Le risque de traumatismes des dents permanentes est augmenté chez les enfants ayant une histoire de traumatisme en denture temporaire. Enfin, la maltraitance n’est pas à écarter dans le cas où les lésions dentaires ne correspondent pas à l’anamnèse. La prévention Les accidents traumatiques sont souvent ignorés ou minimisés. Moins de la moitié des enfants qui ont subi un traumatisme en denture temporaire consultent un chirurgien-dentiste dans la semaine suivant l’accident. Le pronostic des traitements est lié à la rapidité de la prise en charge du patient. L’information passe par les campagnes grand public, mais également par la connaissance des professionnels de santé et des personnes s’occupant des enfants. La prévention du risque orthodontique passe par le dépistage précoce des parafonctions et la prescription de leur rééducation. Enfin, la confection d’un protègedents personnalisé ou l’adaptation de ceux du commerce par le chirurgien-dentiste permet de diminuer les risques sur les terrains sportifs. Conclusion Les accidents traumatiques sur les dents temporaires sont souvent ignorés de la part des parents. Moins de la moitié des enfants qui ont subi un traumatisme en denture temporaire consultent un chirurgien-dentiste dans la semaine suivant l’accident. Cependant, le pronostic des traitements est lié à la rapidité de la prise en charge du patient. C’est pourquoi il est primordial de diffuser des informations simples et précises à tous les acteurs de santé du jeune enfant (crèches, écoles, associations sportives, etc.). En tant qu’acteur privilégié de la petite enfance, le rôle du pédiatre est primordial dans le dépistage des traumatismes, dans la réactivité à adresser le patient chez un chirurgien-dentiste, et dans la prévention précoce des dysmorphoses dento-alvéolaires pouvant aggraver leur risque.