Pieds qui tournent à l’âge de la marche : que faire ?

Spécificités du développement de la torsion des os longs du membre inférieur chez l’enfant La torsion d’un os long est définie par la déformation de l’os autour de son axe longitudinal tel que les axes transversaux épiphysaires ne sont plus dans le même plan coronal. Pour le membre inférieur, il existe de façon physiologique une torsion fémorale et une torsion tibiale. En routine clinique, on parle d’antétorsion fémorale, c’est-à-dire un col du fémur regardant vers l’avant par rapport aux condyles fémoraux. Alors que pour le tibia, on parle de torsion tibiale externe, c’est-à-dire une articulation de la cheville tournée vers l’extérieur par rapport aux plateaux tibiaux. De la période gestationnelle à la fin de la croissance, l’évolution des torsions est un phénomène multifactoriel, évolutif et qui se compense. L’antétorsion fémorale augmente pendant la seconde partie de la gestation puis diminue de la naissance à l’âge adulte. Parallèlement, la torsion tibiale est quasi nulle à la naissance puis une torsion tibiale externe se développe jusqu’à la fin de la croissance (figure 1). Figure 1. Graphique représentant l’évolution des torsions en fonction de l’âge de l’enfant. Comment mener son examen clinique ? L’interrogatoire précisera le déroulement de la naissance (terme, positon, facteur de risque de luxation congénitale de la hanche, etc.), l’âge des acquisitions (4 pattes, marche, course), les antécédents familiaux (caractère familial des troubles de torsion du squelette) (figure 2) et le retentissement du trouble de la démarche (nombre de chutes/jour, gonalgie). L’examen physique doit débuter par un examen « dynamique » afin de caractériser le trouble de la démarche « pieds en dedans ou en dehors », et de rechercher une anomalie associée (par exemple, une anomalie du pied telle un métatarsus adductus [figure 3], une marche sur la pointe des pieds ou une boiterie). L’examen « statique » debout, rotule en face permet de déterminer la position des pieds par rapport aux rotules (soit axé, en dedans ou en dehors). Des « rotules qui tournent » traduisent une anomalie de torsion du fémur alors que des « pieds qui tournent » s’expliquent par une anomalie de torsion du fémur et/ou du tibia. Par la suite, l’examen en décubitus ventral permettra de déterminer les rotations de hanche et les mesures de torsion fémorale (figure 4) et tibiale (figure 5). Figure 2. Exemple d’antétorsion fémorale excessive familiale avec une position en « W » ou dite en « grenouille » chez la mère et la fille. Figure 3. Exemple de métatarsus adductus responsable d’une démarche de pied en dedans. Figure 4. Exemple de mesure de l’antétorsion fémorale clinique. A : palpation du grand trochanter ; B : angle d’antétorsion fémorale correspondant à la mesure de la rotation interne de hanche où le grand trochanter est le plus saillant. Figure 5. Exemple de mesure de la torsion tibiale externe : l’angle vert correspondant à l’angle entre l’axe de l’épiphyse tibiale (en bleu) et l’axe bi-malléolaire (en violet). Enfin, un examen neurologique (recherchant un syndrome pyramidal, une spasticité, une abolition des réflexes cutanés-abdominaux, une défaillance musculaire des ceintures entre autres) devra être réalisé. Il n’y a pas lieu en première intention de prescrire un bilan radiographique complémentaire. Néanmoins, dans les cas où un facteur de risque de luxation congénitale de hanche (soit un antécédent de 1er degré de dysplasie de hanche congénital ou une position en siège intra-utérin ou un syndrome postural néonatal) était présent à la naissance sans dépistage échographique néonatale préalable, il est prudent de demander une radiographie du bassin de face. À la fin de l’examen clinique, nous pouvons nous trouver devant 3 situations cliniques : un diagnostic différentiel (tableau 1) ; un trouble de torsion isolé bénin ne nécessitant pas de prise en charge spécialisée et en déduire un des 5 types d’anomalies de torsion des membres inférieurs (tableau 2, figures 6, 7 et 8) ; un trouble de torsion associé à un signe clinique d’alerte nécessitant une consultation spécialisée. Figure 6. Exemple d’antétorsion familiale. A : position en « W » ou dite en « grenouille » ; B : démarche rotule et pied en dedans. Figure 7. Exemple de trouble de torsion tibiale chez un enfant de 2 ans (A : aspect de « faux genu varum ») et une enfant de 7 ans (B) ; L’aspect de torsion tibiale interne est objectivé par une démarche de pied en dedans, mais rotule en face. Figure 8. Exemple d’une triple déformation. A : antétorsion fémorale excessive mise en évidence par la position rotule en dedans ; B : compensation par une torsion tibiale excessive par la position rotule en face et pied en dehors.   Quels signes cliniques d’alerte doivent nous conduire à adresser l’enfant à un orthopédiste pédiatre ? Les signes cliniques sont : un retentissement important (nombreuses chutes quotidiennes) ; un retard des acquisitions motrices ou intellectuelles ; un trouble de la démarche unilatéral ; un morphotype asymétrique ; une rotation de hanche non similaire ; une boiterie ; une douleur de hanche et de genou ; une anomalie associée du pied ; une anomalie à l’examen neurologique. Que dire aux parents dans les cas d’un trouble de torsion bénin isolé ? Tout d’abord, nous devons nous efforcer à rassurer les parents qu’il s’agit d’un trouble bénin et dans la très grande majorité des cas transitoires. Nous pouvons leur remettre une fiche d’information sur les troubles de la démarche disponible sur le site de la Société française d’orthopédie pédiatrique* . Les conséquences des troubles de torsion peuvent être abordées si les parents le souhaitent. Le risque d’arthrose est clairement établi dans les rétroversions fémorales (exceptionnelle), mais pas retrouvé dans les séries d’hyperantétorsion fémorale excessive. Il est rapporté quelques épisodes de gonalgie transitoire dans les troubles de torsion tibiale et des instabilités fémoro-patellaires dans les cas de torsion tibiale externe excessive. Nous pouvons également objectiver des pieds plats souples et indolores dans deux types d’anomalies. Chez le petit enfant, une torsion tibiale pratiquement nulle peut entraîner un affaissement de l’arche interne qui se creusera (c’est-à-dire se corrigera) dès que la torsion tibiale externe augmente. Chez le grand enfant avec une hyperantétorsion fémorale excessive, il peut être la conséquence d’un pied plat bilatéral totalement souple et indolore. Dans les troubles de torsion, le port des semelles n’a aucune efficacité ou « effet correcteur » et notamment dans les pieds plats souples et indolores. L’interdiction de la position en « W », afin de diminuer l’hyperantétorsion fémorale, est très débattue et reste scientifiquement non prouvée. La correction chirurgicale d’un trouble de torsion est lourde et impose une convalescence d’au moins 3 mois. Elle nécessite la pose d’un matériel d’ostéosynthèse telle qu’un clou centromédullaire ou une plaque. La chirurgie est exceptionnelle et à réserver aux formes sévères de plus de 10 ans avec retentissement important. *Fiche disponible via l’URL : https://www.sofop.org/fr/patients/fichesparentsso-fop/mon-enfant-age-de-1-a-4-ans-a-les-pieds-qui-tournent-en-dedans-lorsqu-il-marche-cela-occasionne-de-frequentes-chutes-/fic_id/5 En conclusion En pratique, on retiendra que dans la très grande majorité des cas les troubles de la démarche de l’enfant sont bénins, isolés et transitoires. Après avoir donc éliminé un diagnostic différentiel et écarté la présence d’un signe clinique alerte, les parents pourront être rassurés sur le pronostic favorable. Dans les cas où un trouble de torsion bénin venait à persister après l’âge de 10 ans, une consultation spécialisée pourra être organisée.