Anomalies de position des pieds à la naissance

L’examen clinique est réalisé sur un enfant entièrement déshabillé. Le bébé est examiné complètement sur le plan orthopédique mais également sur le plan général. On recherche des anomalies associées, une luxation de hanche ou un torticolis congénital, mais également une cause sous-jacente. Malpositions ou malformations Lorsqu’une anomalie est découverte en anténatal, il est difficile de savoir s’il s’agit d’une malposition ou d’une malformation. Certains éléments peuvent orienter : une découverte précoce pendant la grossesse et l’association à d’autres anomalies sont des éléments en faveur d’une malformation. En revanche, une grossesse gémellaire ou une dystocie seront plutôt en faveur d’une malposition. À la naissance, la distinction est plus aisée, cependant il est parfois difficile de trancher entre une malposition sévère et une malformation. On évalue alors la souplesse et la réductibilité du pied et on recherche d’autres anomalies associées. En cas de malposition, il faut surtout bien vérifier qu’il n’existe pas de luxation congénitale de hanche associée. Anomalies de position en inversion On distingue le pied varus équin positionnel du pied bot varus équin. • Le pied varus équin positionnel Le pied est en inversion associant une supination, un varus de l’arrière-pied, une adduction de l’avant-pied, un équin de la cheville comme dans le pied bot varus équin, mais ce qui le distingue de celui-ci c’est sa réductibilité, notamment la réductibilité de l’équin avec une absence de rétraction du triceps sural (figure 1). Beaucoup de pieds malpositionnés à la naissance se corrigent spontanément en quelques jours après l’accouchement, étant donné que la contrainte extérieure n’est plus là. On montre aux parents comment stimuler les éverseurs en gratouillant le bord externe du pied lors de chaque change. Après un mois, si le pied n’est pas bien corrigé, on débute la kinésithérapie associée éventuellement à des attelles si le pied est raide. Si le pied est très raide, on peut réaliser avant les attelles deux plâtres correcteurs. En effet, les attelles maintiennent une correction mais ne corrigent pas contrairement aux plâtres. L’évolution doit être favorable. Les récidives sont rares, ainsi que les séquelles. Figure 1. Pied varus équin positionnel.   • Le pied bot varus équin Il s’agit d’une déformation du pied mais également de la jambe (figure 2). Il touche un enfant pour 800 à 1 000 naissances. Il est le plus souvent idiopathique, secondaire dans 10 % des cas. Il affecte 2 garçons pour une fille et est bilatéral une fois sur deux. Il est diagnostiqué dans 75 % des cas en anténatal au cours de l’échographie morphologique. Certaines équipes proposent la réalisation d’une amniocentèse à titre systématique, d’autres uniquement en cas d’atteinte bilatérale. Le diagnostic anténatal permet de préparer les parents au traitement qui sera débuté à la naissance. Le diagnostic est aisé à la naissance. Figure 2. Pied bot varus équin. Le pied est en inversion, avec une supination, un varus de l’arrière pied, une adduction de l’avant pied, un creux plantaire et un équin. Cette déformation n’est que partiellement réductible et le triceps sural est constamment rétracté. Le diagnostic est clinique. La radiographie n’a aucun intérêt dans les premiers mois de vie. L’échographie, réalisée par certaines équipes, permet de vérifier la correction. Le traitement selon la méthode de Ponseti consiste en la réalisation de plâtres correcteurs successifs. Les plâtres cruro-pédieux sont changés toutes les semaines et ce pendant 5 semaines. À l’issue, on réalise sous anesthésie générale ou locale une ténotomie du tendon calcanéen (figure 3). Un dernier plâtre est mis en place pour 3 semaines. Ceci permet une correction rapide de la déformation, mais il faut maintenir le résultat par le port d’une attelle de dérotation (figure 4). Figure 3. Traitement du pied bot varus équin par la méthode Ponseti : la réalisation de plâtres correcteurs successifs, avec une ténotomie du tendon calcanéen.   Figure 4. Attelle de dérotation de Ponseti-Mitchell. Que l’enfant ait une atteinte uni- ou bilatérale, l’attelle sera la même. Elle est portée initialement en permanence, puis le temps de port est diminué progressivement au fur et à mesure de la croissance pour n’être plus portée que lorsque l’enfant dort à partir du moment où il se verticalise. L’attelle sera arrêtée vers 5 ans. Il s’agit d’une part essentielle du traitement. La non-compliance au port de l’attelle est le facteur majeur du risque de récidive. En cas de récidive, il est parfois nécessaire de réaliser une nouvelle série de plâtres, voire un transfert du tendon tibial antérieur. On essaye d’éviter au maximum de réaliser une libération des parties molles, cette intervention entraînant un enraidissement du pied. L’acquisition de la marche n’est en rien retardée, que ce soit par la pathologie ou par le traitement. En revanche, un pied bot ne guérit jamais sans séquelles. Le triceps sural est toujours hypotrophique, même s’il reste fonctionnel. Le mollet est donc moins galbé qu’un mollet normal, mais cela est plus ou moins visible. Dans les cas d’atteinte unilatérale, on observe un pied et une jambe plus courts du côté atteint. L’inégalité de longueur est estimée à 1 ou 2 cm en fin de croissance. Anomalies de position en éversion Il s’agit du pied talus ou talus valgus et du pied convexe. Le pied talus ou talus valgus Il s’agit d’une malposition fréquente qui rentrera dans l’ordre le plus souvent rapidement (figure 5). Le pied est en dorsi-flexion complète. La face dorsale du pied est au contact de la face antérieure de la jambe. Il peut s’y associer un valgus de l’arrière-pied. On retrouve une rétraction du muscle tibial antérieur. Lorsque la malposition ne se réduit pas spontanément, certains proposent de mettre une petite compresse roulée sur le dos du pied. Il sera rarement nécessaire de mettre en place un traitement par attelle. La difficulté est de le distinguer du pied convexe, ce qui n’est pas toujours aisé initialement si la malposition est une peu sévère. Figure 5. A : pied talus. B : pied talus valgus. Le pied convexe Il s’agit d’une malformation rare du pied. Elle est secondaire dans 50 % des cas. Il faut donc s’attacher à rechercher une anomalie sous-jacente (génétique, neurologique). Il peut être difficile de le distinguer d’une malposition à la naissance. Le pied convexe est une luxation du médio tarse au niveau de l’interligne de Chopart. L’arrière-pied est en équin, l’avant pied en flexion dorsale. La plante du pied a un aspect convexe, en tampon de buvard. La tête du talus fait saillie sur le bord interne du pied. L’avant-pied peut être en abduction. Lors des mobilisations, l’arrière pied est peu mobile. La flexion dorsale ne s’effectue pas dans la cheville mais dans le médio tarse, le calcanéum reste ascensionné du fait de la rétraction du triceps sural. Radiologiquement, on trouve une verticalisation du talus qui ne se corrige pas lors de la mise en flexion dorsale. On retrouve une luxation dorsale dans l’interligne du Chopart (figure 6). Le traitement est initialement orthopédique associant des attelles à la kinésithérapie et, en cas de persistance de la luxation, on envisagera un traitement chirurgical à partir de l’âge de 18 mois. Figure 6. Pied convexe : on observe la verticalisation du talus à la radiographie. Les anomalies de l’avant-pied On distinguera le métatarsus adductus ou métatarsus varus du pied en Z. Le métatarsus adductus ou métatarsus varus Ces deux malpositions sont proches. Dans le métatarsus varus s’associe  à l’adduction de l’avant-pied soit un valgus de l’arrière pied, soit un supination (figure 7). La gravité de la malposition est évaluée en fonction de la classification de Beck (figure 8). Passivement, on évaluera la réductibilité de l’adduction (figure 9). Figure 7. Le métatarsus adductus ou métatarsus varus.   Figure 8. La classification de Beck évalue la gravité de la malposition du pied. A : normal, B : abductus, C : léger, D : modéré, E : sévère.   Figure 9. Face à un métatarsus adductus ou métatarsus varus, il faut évaluer la réductibilité de l’adduction. Comme pour le pied varus équin position, la malposition a une forte probabilité de se réduire pendant le 1er mois de vie. On demande aux parents de stimuler les éverseurs à chaque change. Si cela est insuffisant, on peut y associer de la kinésithérapie, des chaussures type Bebax, des attelles, voire des plâtres. En cas d’échec ou de récidive après la fin du traitement, il faut reconsidérer le diagnostic. En effet, le pied en Z ressemble cliniquement au métatarsus adductus mais il est plus résistant au traitement. Le pied en Z ou pied serpentin Cette malformation du pied associe un valgus de l’arrière pied à une adduction de l’avant-pied (figure 10). Il ressemble au métatarsus adductus raide et réfractaire au traitement. Anatomiquement, il s’agit d’un valgus de l’arrière pied associé à une abduction du médio tarse et une adduction de l’avant-pied. Il s’agit d’une malformation rare, le plus souvent idiopathique (figure 11). À la marche, l’enfant présente une adduction de l’avant-pied. Le valgus de l’arrière est plus ou moins marqué. Cette déformation n’entrave en rien la marche. Il est parfois décrit une gêne au chaussage. En cas de déformation importante, on pourra envisager à partir de 3 ans une correction chirurgicale.   Figure 10. Le pied en Z ou pied serpentin.   Figure 11. Le pied en Z observé en radiographie. Les malformations des orteils C’est un motif également très fréquent de consultation, alors que la plupart du temps on ne propose aucun traitement. L’inquiétude des parents (ou des grands-parents, etc.) entraîne les médecins à adresser ces patients aux chirurgiens. Il faut être rassurant, cela n’empêchant en rien l’acquisition de la marche et n’entraînant aucune gêne au chaussage dans la grande majorité des cas. • Les chevauchements d’orteils sont très fréquents. Ils diminuent à l’acquisition de la marche, le pied s’élargissant (figure 12). • Les clinodactylies sont également fréquentes (figure 13). On conseille aux parents de reconsulter si cela entraîne un conflit cutané dans la chaussure. On ne revoit jamais ces enfants. • Les syndactylies partielles de la 2e commissure sont quasi physiologiques (figure 14). Plus rarement, elles touchent les autres commissures ou sont complètes. Les syndactylies de la 1re commissure nécessitent une intervention visant à séparer les deux premiers orteils. En effet, il est important d’avoir un hallux libre pour avoir une bonne propulsion. L’autre indication chirurgicale concerne les syndactylies complètes avec une croissance asymétrique des orteils. L’orteil le plus long a tendance à se mettre en griffe, ce qui peut entraîner une gêne au chaussage. Dans ce cas là, on propose un raccourcissement de la première phalange de l’orteil le plus long. Ce traitement est beaucoup plus rapide que la séparation des deux orteils. • Les polydactylies des orteils peuvent être associées à des polydactylies des doigts (figure 15). Le traitement est chirurgical. On réalise une exérèse. Figure 12. Chevauchements d’orteils.   Figure 13. Clinodactylie fréquente chez l’enfant.   Figure 14. Syndactilie partielle touchant principalement la 2e commissure des orteils. Figure 15. Polydactylie des orteils.